김양중(상근평가위원)

우리나라의 사회 및 경제 상태 등을 다른 나라와 비교할 때 흔히 경제협력개발기구(OECD)의 자료를 활용합니다. 의료 부문에서도 예를 들어 2020년 기준 우리나라의 인구 1천 명당 의사 수(2.5명)는 OECD 평균치(3.7명)의 약 70% 수준이라든가, 인구 1백만 명당 MRI 대수(34.2대)는 OECD 평균치(18.3대)의 약 2배라는 통계를 들 수 있습니다. 인구당 간호사 수나 병원 병상 수 등 다른 보건의료 통계치들도 OECD 회원국들과 비교합니다.

OECD는 1940년대에 발족하였던 유럽경제협력기구가 참여국의 범위를 넓혀 미국, 캐나다는 물론 남아메리카에 있는 국가와 함께 우리나라나 일본도 포함되어 있습니다. 회원국의 경제 성장과 금융 안정을 촉진하면서 세계 경제의 발전을 추구한다는 거대한 목표를 가지고 있기도 합니다. 1961년 발족한 OECD는 처음에는 유럽과 미국, 캐나다 등 20개 나라만 회원국으로 참여하였다가 이후 1990년대에 들어서 비선진권(요즘은 선진국이라는 표현보다는 고소득국이라고 말하기는 합니다) 국가들에 문호를 개방하였습니다. OECD에 가입하면 선진국이라는 말은 진실이라고 보기는 어렵죠. 우리나라는 1996년 12월에 29번째 회원국으로 이 기구에 가입하였습니다.

지금은 OECD 회원국이라는 사실은 너무나도 당연한 일로 받아들이지만, 가입을 추진하던 당시에는 반대도 적지 않았습니다. 당시 김영삼 정부 시절이었는데요. OECD에 가입하여 선진국 대열에 들어섰다고 정부가 선전하려는 것 아니냐는 비판도 있었으며, OECD 가입으로 오히려 경제 파탄이 나타날 수 있다는 지적도 많았습니다. 특히 IMF 외환 위기에 빠졌을 때에는 OECD 가입을 그 원인으로 지목하며 정부를 강력하게 비판하기도 하였습니다.

이와 같이 OECD 가입과 관련된 우여곡절을 설명한 데에는 초기와는 달리 이제는 OECD 회원국 비교가 대세가 되었다는 말씀이고요. 건강 및 보건의료 분야도 마찬가지이며, 의료계 등을 설득할 때에도 이런 OECD 회원국 비교를 적극 활용할 필요가 있습니다. 의학계를 비롯해 의료계도 OECD 자료를 곧잘 활용하니까요.

다들 아시다시피 OECD 건강 및 보건 통계는 각 나라 국민의 건강 상태, 보건의료 비용이나 자원 등을 비롯하여 우리 적정성 평가와 관련된 보건의료의 질 통계도 있습니다. 이 가운데 보건의료 질 통계는 OECD에서도 다소 늦게 출발하였다고 할 수 있는데, 2001년부터 보건의료 질을 비교하는 통계 작업을 시작하였습니다. 예를 들어 보건의료 질 가운데 천식이나 만성 폐색성 폐질환(COPD) 입원율은 최근 수 년 사이 크게 개선되어 OECD 회원국 평균치보다 좋은 성적이지만 당뇨병 입원율이나 급성 심근경색증 입원 환자의 30일 치명률은 OECD 평균치보다 높습니다. 이런 급성기 진료, 암 진료 등에서 출발하여 보건의료 질 통계는 약 20년 동안 총 10개 영역으로 확대되어 비교적 최근에는 일차의료, 환자안전, 환자경험, 생애말기돌봄, 정신보건 환자경험 등이 추가되었습니다. 우리 심평원이 진행하고 있는 적정성 평가와 마찬가지로 OECD에서도 질 지표 가운데 결과(outcome) 지표의 중요성이 강조되면서도 환자들이 참여하여 평가하는 분야가 확산되고 있습니다.

중요한 점 한 가지는 급성기 질환이나 암 진료 등과 같은 초기 평가에서 이제는 환자안전이나 환자경험(정신과 환자 포함)을 비롯해 생애말기돌봄처럼 환자들의 목소리나 권리를 반영하는 영역에 대한 평가가 확대되고 있다는 점입니다. 환자 중심성이나 사람 중심 진료로 표현을 하고 있는데, 다른 나라들뿐만 아니라 앞으로 우리나라에서도 적정성 평가가 나아가야 할 방향으로 보입니다.

이미 OECD 보건의료 질 평가에 대해 잘 아시는 분들이 많을 것 같은데요. 굳이 다시 한번 이런 글을 쓴 이유는 적정성 평가의 필요성을 두고 내외부에서 나오는 비판에 대해 OECD 회원국들의 사례를 들어 반론을 제시하면 상대적으로 잘 설득할 수 있기 때문이라는 점을 강조하려는 의도입니다. 또 OECD의 보건의료 질 평가의 방향도 다시 한번 새겨 보자는 의미도 있습니다. (2023. 4. 17.)

효율은 형평과 함께 공공 정책이 추구하는 주요 가치이자 목표입니다. 의료 분야도 예외가 아니죠.🙅🏻‍♀️ 의료 정책의 목표는 국민이 좋은 의료를 이용하도록 보장하여 국민 건강 수준 향상에 기여하는 것입니다. 이때 효율과 형평을 고려하는 것이 중요하죠. 예를 들어 보건의료기본법도 제2조에서 “보건의료의 형평과 효율이 조화를 이룰 수 있도록” 하는 것을 기본 이념으로 삼고 있습니다. 다만 효율과 형평 모두 정책의 궁극적 목표라기보다 어떤 목표를 달성하는 과정에서 고려해야 할 과정상의 목표 또는 가치로 보는 것이 적절하겠죠.

미국 IOM은 효율의 반대편에 낭비(waste)🗑️가 있다고 보았습니다. 비효율 같은 중립적 용어를 쓰지 않았죠. 마치 적지 않은 자원이 환자에게 아무런 편익을 가져다주지 못한 채 하릴없이 소모되고 있는 미국의 상황을 비판하는 것 같습니다. OECD 통계에 따르면 2021년 기준 미국의 추정 경상의료비는 GDP의 17.8%입니다. OECD 회원국 중 미국 다음으로 의료비를 많이 쓰는 나라인 독일(12.8%)보다 28.1% (8.0%p)나 많지요. 같은 해 한국이 쓴 추정 의료비(8.8%)의 곱절을 지출한 나라가 미국입니다. 의료의 효율 개선이 중요한 과제가 아닐 수 없지요. 물론 코로나19 유행 직전 5년간 OECD 회원국 중 의료비 증가 속도가 가장 빨랐던 한국도 예외는 아닙니다.

IOM은 의료 질 향상이 효율적 자원 사용, 따라서 효율 향상으로 이어질 수 있다고 보았습니다. 전통적으로 의료 정책에서는 접근성 보장과 비용 절감, 질 향상을 동시에 달성하기란 어렵다는 인식이 지배적이었습니다. 셋 중 어느 하나 또는 둘을 추구한다면 나머지는 어느 정도 희생될 수밖에 없다는 것이죠. 키식(William Kissick)은 이것을 두고 ‘의료에서의 철의 삼각(iron triangle of health care)’🔺이라고 하였습니다. 저품질 비용(cost of poor quality)이라는 개념은 이런 생각을 흔들었습니다. 의료 남용을 줄이고 환자안전을 개선하여 비용 절감이 가능하다는 것이죠. 오래전 이야기지만 미국 병원의 저품질 비용이 20~40%에 이른다는 전문가 조사 결과도 있었습니다. 이렇게까지 말할 수 있을지도 모르겠습니다. “질 향상은 곧 효율 개선이다.”

도나베디언 선생님👴🏻은 의료 효율을 임상적 효율, 생산 효율 또는 관리적 효율, 배분적 효율로 구분하여 고찰하였습니다. 배분적 효율은 건강이 나쁘거나 의료를 통해 얻는 이득이 상대적으로 큰 인구 집단에 의료 자원을 배분하는 사회 차원의 효율을 가리킵니다. 관리적 효율은 병원이 시설과 장비, 인력을 잘 관리함으로써 향상을 기대하는 효율로 조직 수준의 효율을 말하고요. 임상적 효율은 환자에게 해롭지 않고 유용하며 더 효과적인 의료를 제공함으로써 달성할 수 있다고 보았습니다. 그렇다면 적정성 평가 지표 중 적지 않은 수가 효율성 평가 지표라고 보아도 무리가 없겠지요.

효율은 누구의 관점에서 비용💰을 보느냐가 중요합니다. 정의상 효율은 비용 대비 효과이기 때문이죠. 예를 들어 관상동맥우회술 평가 지표 중 수술 후 입원일수는 효율성 영역으로 분류되어 있습니다. 입원일수가 길다는 것은 입원료 등 의료비 지출이 많다는 것을, 따라서 보험자나 환자의 비용 부담이 크다는 것을 의미하기 때문이죠. 병원은 어떨까요? 보험자나 환자만큼 부담이 커질까요? 어떤 조건--예를 들어 어떤 지불 제도--에서 보험자와 환자, 의료기관의 이해가 일치하여 삼자가 한 팀으로 일할 수 있을까요? 의료에서 효율 개선을 고민할 때는 이 점을 생각해야겠습니다.