QSMu #12 적정성 평가에 대한 언론 보도 |
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적정성 평가가 언론에서 제대로 대접받았으면
김양중(상근평가위원)
최근 평가실에서는 요양병원 적정성 평가 2주기 3차 결과를 공개하였습니다. 개인적으로는 이 평가부터 요양병원을 대상으로 성과연계 보상지급이 처음으로 시행되었기에 여론의 많은 관심을 받을 것으로 기대하였습니다. 특히 의료 공급자들에게서 관심받는 뉴스를 전하는 보건의료 분야 전문매체들의 보도가 많을 것으로 예측하였습니다. 그러면서도 한편으로는 적정성 평가 결과가 좋지 않은 이른바 ‘하위 요양병원’에 대해서는 환류를 통해 성과연계 보상에서 손해가 난다는 소식이 일간지 등을 통하여 시민들에게 전달되기를 바랐습니다. 그동안 주요 일간지나 방송에서 요양병원의 문제점에 대하여 많은 기사를 내보내었기에, 부모님을 요양병원에 모시는 이들은 물론 보통의 시민들도 요양병원의 의료서비스에 대해 의심의 눈초리를 가지고 있었기 때문입니다. 요양병원에 대한 적정성 평가에서 ‘하위’ 평가를 받은 요양병원은 결국 경제적인 손해를 입고 이를 계기로 의료 질을 더 높이라고 설득하는 업무를 우리 심사평가원이 하고 있다는 것이 알려졌으면 하는 바람이었습니다.
지난 6월 5일 ‘요양병원 평가결과 성과연계 보상지급 7월 첫 시행!’이라는 제목의 보도자료를 낸 뒤 관련 기사를 찾아보았습니다. 대부분의 전문지에서 ‘요양병원 첫 성과 보상 시행! 총 604개 기관 623억 원 지원’과 같은 제목으로 관련 기사를 내보냈습니다. 의료 질을 높인 요양병원이 지원금을 받게 되었다는 주제로 기사들이 나왔습니다. 이와 함께 지역별로 1등급 평가를 받은 요양병원의 분포라든가 평가 지표에 대한 소개 등도 기사에 담겼습니다.
하지만 아쉽게도 하위 평가결과를 받은 요양병원에 대한 환류 내용은 구체적으로 소개되기보다는 대부분 짧게만 언급되었습니다. 예를 들면 환류 대상 기관은 51개소로 전차 수 대비 16개소 늘어났다는 내용 등이 간단하게 기사에 담겼습니다. 환류 대상은 의료인력 등 입원료 차등가산 및 필요인력 보상을 2분기 동안 받을 수 없게 되는 것인데, 이에 대한 설명이 포함되기는 하였지만 이를 통하여 의료 질 향상에 계기가 될 수 있다는 등 이 제도의 필요성에 대한 언급도 찾아보기 힘들었습니다. 내심 아쉬움이 컸습니다. 우리 국민 사이에서 요양병원에 대한 인식이 나쁘게 형성된 가운데, 심사평가원이 요양병원의 의료 질을 높이기 위해 갖가지 노력을 하고 있다는 것이 전해지는 기회였으면 했는데 말이지요. 뭐 또 다른 기회가 있겠지만요.
요양병원의 적정성 평가 결과에 대한 기사를 더 검색하다 보니, 성과연계 보상지급을 담고 있는 기사 다음으로는 각 지역 신문의 기사들이 보였습니다. 예를 들어 경북 지역의 어느 요양병원이 1등급을 받았다거나 충남 어느 군의 요양병원이 1등급을 연속해 받았다는 기사였습니다. 각 지역에 사는 주민들에게는 좋은 정보가 될 수도 있겠지만, 요양병원 입장에서는 큰 홍보가 되는 계기이었을 것입니다. ‘이런 평가결과 정보들이 퍼지면서 의료 질이 높아지겠지’ 하는 말로 스스로 위로를 해 보았습니다.
마침 요양병원에 대해 다룬 다른 기사도 눈에 띄었습니다. 심사평가연구실에서 내놓은 연구에서 전문의와 간호사를 많이 고용할수록 요양병원의 폐업 가능성이 낮아진다는 내용이었습니다. 경영 안정성이 높은 요양병원이 의료인력을 더 많이 채용하기 때문에 이런 결과가 나왔다는 추정이었습니다. 이런 내용을 담은 기사도 여러 전문지 등에서 찾아볼 수 있었습니다.
이 와중에 요양병원을 다른 측면에서 비판하는 기사가 주요 일간지에 크게 실렸습니다. 지난 7일 <조선일보>에 실린 기사인데, 요양병원에 입원한 환자 7명 가운데 1명은 의학적으로는 치료가 필요하지 않지만 돌봐줄 사람이 없어서 입원하고 있다는 내용이었습니다. 외래 진료를 받는 것이 더 적합한데도 입원해 있기 때문에 이런 환자들은 ‘선택입원군’이라며, 결국 건강보험 재정에 부담을 준다는 내용이었습니다. 특히 선택입원군 환자 비율이 80%가 넘는 요양병원이 전국에 8곳이나 된다며, 심사평가원의 역할을 주문하고 있었습니다. 한 국회의원실에서 받은 자료를 바탕으로 기사화된 내용이기 때문에 앞으로 국회에서는 국정감사 등에서 이 문제를 다루게 될 것으로 보입니다.
하필 우연이 겹쳐 여러 방향의 기사들이 있기는 하였지만, 요양병원 적정성 평가 결과에 대한 언론 기사를 검색하는 과정에서 다소 씁쓸한 마음이 들었습니다. 하지만 중요한 점은 ‘그만큼 요양병원의 의료 질이 우리 국민의 주요 관심사 가운데 하나구나’라는 인식이었습니다. 요양병원 적정성 평가를 포함해 모든 적정성 평가를 통하여 의료 질을 높이기 위하여 심사평가원이 얼마나 많은 노력을 기울이고 있는지, 그리고 실제 의료 질 향상으로 이어지는 그런 결과를, 우리 국민이 더 많이 알 수 있도록 좀 더 고민이 필요하다는 생각을 하게 한 그런 기회였습니다. (2023. 6. 15.)
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QSMu101: 지난 1년 리뷰
최용준(상근평가위원)
이 코너는 의료 질과 환자안전의 기본 개념과 이론을 소개합니다. ‘101’은 미국 대학에서 👩🏻🎓 어떤 분야의 개론이나 입문 과정의 교과목 번호로 흔히 쓰인다고 합니다. 기본적인 것이 가장 중요한 법이라고 합니다. 조금이라도 도움이 되면 좋겠어요.
이번 호로 QSMu101 코너가 열두 번을 채웠습니다. 마침 지난 호로 의료 질 구성 요소를 살펴보는 일곱 번의 QSMu101이 마무리되기도 했고요. 그래서(?) 이번 호는 쉬어갑니다 😆 아, 그냥 쉬지는 않고 ㅎ 그간 어떤 주제를 다뤘는지 살펴BoA요.
- 1호: 의료 질 보증보다 의료 질 향상이 더 적절한 용어
- 2호: 의료 질 향상은 모두의 과제, 건강보험 조직은 질 향상을 뒷받침해야
- 3호: 의료 질 개념 분석 - degree, health services, populations
- 4호: 의료 질 개념 분석 - likelihood, increase, outcome, desired
- 5호: WHO (IOM), OECD, 도나베디언의 의료 질 구성 요소
- 6호: 안전 - safe care, 의료 질과 나란해질 중요한 환자안전
- 7호: 효과 - effective care, 임상 연구를 통하여 확립되는 증거로서의 효과
- 8호: 환자 중심성 - patient-centered care, 환자에 맞추는 의료
- 9호: 적시성 - timely care, 더 많은 관심이 필요한 적시성
- 10호: 효율 - 질 향상은 효율 개선, 그리고 누구의 효율인지가 중요
- 11호: 형평 - 적정성 평가 프레임워크에는 있지만 평가 지표는 없는
이렇게 보니 대단히 많은 내용을 공부한 것 같기도 하고 일 년 동안 공부한 내용치고는 간략하다는 생각도 들어요 🤔 앞으로도 꾸준하게 의료 질 향상을 공부합시다. 건강하게 잘 지내시고 7월 중순에 다시 뵙겠습니다! 🙋
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문헌 속 적정성 평가: 미국의 의료 질 평가 역사 ⑸, Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 2부
김남순(상근평가위원)
이 코너는 우리가 하고 있는 적정성 평가 항목과 관계 있는 연구 문헌을 소개합니다. 문헌의 서지 사항을 제시하고 초록을 번역하며 촌평을 하는 것으로 구성됩니다. 많이 기대해 주세요. ✌️
우리는 의료 질 평가 역사를 얼마나 알고 있을까? 먼저 시작한 선진국의 의료 질 역사와 변화를 살펴보는 것은 우리를 비춰볼 수 있는 거울과 같은 기능을 할 수 있다. 이 같은 기대를 갖고 여러 국가 중 우선적으로 미국의 의료 질 역사를 시리즈물로 정리하고자 한다.
그간 문헌 속 적정성 평가를 통해 미국의 의료 질 관리 시스템이 정착하는 시대를 일차적으로 정리하였으며 이후에는 주요 기관이나 특정 주제를 중심으로 살펴보고 있다. 주요 기관 중에서는 Quality Improvement Organizations (QIOs)를 먼저 다루었으며, 현재는 Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)에 대해서 고찰하고 있다.
AHRQ의 역사와 활동은 의료 질 연구와 지원을 담당하는 기관으로서 정착하는 시기와, 2010년 Patient Safety and Affordable Care Act (ACA) 제정 이후 나타나는 의료시스템 변화에 대응하는 시기로 구분될 수 있다. 지난 호에서는 AHRQ 설립부터 초기 활동을 주로 다루었으며 이번 호에서는 2010년 이후 변화에 초점을 두었다. 참고한 문헌은 다음과 같다.
- National Academy of Medicine, Whicher D, Rosengren K, Siddiqi S, Simpson L, eds. The Future of Health Services Research: Advancing Health Systems Research and Practice in the United States. Washington (DC): National Academies Press (US); 2018.
- 2015 National Healthcare Quality and Disparities Report and 5th Anniversary Update on the National Quality Strategy. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; April 2016. AHRQ Pub. No. 16-0015.
- 2022 National Healthcare Quality and Disparities Report. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; October 2022. AHRQ Pub. No. 22(23)-0030.
- AHRQ’s Evidence-based Practice Center Division. Annual Report 2022: Solving the Puzzle for Evidence-Based Decision Making. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; May 2023. AHRQ Pub. No. 23-EHC016.
- Improving Healthcare Through AHRQ’s Digital Healthcare Research Program: 2021 Year in Review. (Prepared by SD Solutions LLC, under Contract No. 75N98119D00084.) Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; September 2022. AHRQ Pub. No. 22-0050.
- Khanna G. Defining the new AHRQ: a Race for 21st Century Care. AHRQ Views. https://www.ahrq.gov/news/blog/ahrqviews/defining-new-ahrq.html Published January 11, 2021. Accessed June 10, 2023.
- AHRQ's Healthcare-Associated Infections Program. Content last reviewed March 2023. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. https://www.ahrq.gov/hai/index.html
- The EvidenceNOW Model: Providing External Support for Primary Care. Content last reviewed August 2019. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. https://www.ahrq.gov/evidencenow/about/evidencenow-model.html
- Premier Uses AHRQ Patient Safety Indicators to Improve Safety and Quality, Reduce Costs. Content last reviewed April 2017. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. https://www.ahrq.gov/news/newsroom/case-studies/multicenter-0801-cdom-cquips.html
AHRQ의 현재 활동과 우선순위 변화
미국에서는 2010년 ACA가 제정되면서 국가 의료 질 전략 수립이 의무화되었다. 당시 수립된 국가 의료 질 전략에서는 3대 목표와 주요 영역을 제시하였다. 국가 의료 질 전략의 3대 목표는 1) 더 나은 진료, 2) 건강한 국민과 사회, 3) 적정 부담 의료(affordable care)이며, 주요 질 영역은 다음과 같다.
- 더 안전한 의료 만들기
- 사람/가족 중심 의료
- 효과적 의사소통과 진료 조정
- 주요 질병과 사망 원인
- 예방과 진료 지역사회의 건강과 웰빙
- 양질의 진료에 대한 적정 부담
AHRQ는 국가 의료 질 전략 수립 5주년을 기념하여 의료 질 성과를 정리한 보고서를 출간하였다(2015 National Healthcare Quality and Disparities Report and 5th Anniversary Update on the National Quality Strategy). 이 보고서에 따르면 ACA 제정 이후 의료서비스에 대한 접근성이 상당히 개선되었으며 2016년 기준으로 약 천이백만 명이 보험에 가입하였다고 한다. 가장 최근에 출간된 국가 의료 질 보고서(2022 National Healthcare Quality and Disparities Report)에서는 핵심 지표 및 복합 지표를 도입한 것과 함께 의료 관련 감염을 포함한 환자안전 부문이 확대된 점을 강조하고 있었다.
현재 AHRQ는 국가 의료 질 전략의 우선순위를 반영하여 환자안전에 상당한 역량을 투여하고 있다. 즉 환자안전에 대해서는 진단 관련 안전 문제를 연구하고 있으며, 환자안전 문화를 조사해서 데이터를 구축하고 있다. 또한 요양병원 대상 환자안전 개선에 필요한 진료모델을 개발하고 있으며, 개발된 내용을 바탕으로 의료진 교육 및 훈련에 필요한 도구를 함께 제공하고 있다. 이외에도 의료 관련 감염 등에 대한 연구를 수행하고 있으며, 환자안전 네트워크도 운영하는 등 다양한 활동을 전개하고 있다(표 1).
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AHRQ는 설립 당시부터 질 측정 및 데이터 시스템을 구축해오고 있으며, Evidence-based Practice Center 등을 통한 근거 생산 및 확산과 같은 활동을 지속적으로 추진하였고, 여기에 환자 중심 결과에 관한 연구가 추가되었다. 비교적 최근에는 의료전달체계에서 조정자 역할을 담당하는 일차의료의 새로운 진료모델로 부상하고 있는 환자중심메디컬홈(patient-centered medical home)에 대한 근거와 사례 등을 제공하는 프로그램이 추진되고 있다. 이외에도 의료제공자에게 공유된 의사결정과 함께 환자 및 가족 참여에 필요한 근거와 자료도 무료로 제공되고 있다.
AHRQ가 추진하는 사업 중에서 향후 의료서비스 제공 방식에 영향을 줄 것으로 예상되는 프로그램으로 Digital Health Research가 있다. 이는 디지털 기술을 활용해서 의료진의 업무 부담은 줄이면서 의사와 환자의 공유된 의사결정을 증진할 수 있도록 만들어 의료서비스의 효과성과 안전성을 개선하고자 하는 사업이다(Improving Healthcare Through AHRQ’s Digital Healthcare Research Program: 2021 Year in Review).
AHRQ의 위상과 협력 활동
AHRQ 질 지표와 방법론은 우리나라를 포함한 여러 국가에서 널리 사용되고 있으며, OECD도 AHRQ의 환자안전 지표를 국제 비교에 활용하고 있다. 이렇듯 의료 질 분야에서 AHRQ의 국제적 위상이 높긴 하지만, 자국 내에서는 National Institute of Health (NIH) 등과 비교하면 상대적으로 조직 규모나 예산이 적은 편에 속한다(주: 2017년 기준 연방정부가 제공한 Health Service Research 예산은 NIH인 경우 약 18억 달러였으며, AHRQ는 약 4억 2백만 달러였다. Simpson LA, Koechlein L, Menachemi N, Wolfe MJ. Show Me the Money! Trends in Funding for Health Services Research. Health Serv Res. 2018;53 Suppl 2(Suppl Suppl 2):3967-3975. doi:10.1111/1475-6773.13040). AHRQ는 1990년대 후반 2~3년 정도 예산 감축을 경험한 바 있으며, 트럼프 대통령 정부에서는 AHRQ를 독립 기구가 아닌 NIH 산하 센터로 두자는 제안이 2년 연속해서 나오기도 했다. 당시, AHRQ의 독립 기관으로서 위상이 흔들릴 뻔했으나 의회의 지원으로 위기를 넘긴 것으로 보인다. 이런 현상이 나타나는 데에는 여러 요인이 있겠지만 보건의료 영역에서 생의학적 연구에 두는 중요도가 높은 것과 달리 의료서비스연구(health service research)에 대한 관심과 투자는 적은 점이 영향을 미친 것으로 생각된다.
AHRQ의 조직적 위상이 늘 견고했던 것은 아니었지만 현재까지도 안전하고 효과적인 의료서비스 제공에 필요한 연구를 담당하는 기관으로서 입지를 갖고있다. AHRQ는 의료서비스 연구기관으로서 다양한 공공 및 민간 영역의 조직과 협력하고 있는데, 대표적 사례로는 CMS 및 CDC (Centers for Disease Control and Prevention)와 연관된 활동이 있다. CMS는 메디케어 의료 질 평가 사업에 AHRQ가 개발한 지표를 사용하고 있으며, 2005년 Premier에 위탁한 P4P 시범사업에서도 AHRQ 질 지표와 데이터가 사용되었다. AHRQ는 CDC와 같이 보건부가 주관하는 의료 관련 감염에 관한 국가 계획(National Action Plan to Prevent Healthcare Associated Infection: Road Map to Elimination, Combating Antibiotic Resistant Bacteria Action Plan)에 참여하고 있다.
AHRQ의 활동 중에 다른 기관과의 협력만큼이나 중요한 사업으로 의료기관 혹은 임상실무자를 지원 프로그램이 있다. 이는 임상실무자가 문제를 인지하고 개선하는 데 필요한 지식을 활용하기 쉬운 형태로 제공하는 것이다. 대표 사례로 EvidenceNow Program이 있는데, 이는 약 1,500개의 중소 규모의 일차의료기관에서 근거를 활용하여 심장건강을 개선하기 위한 모델에서 출발하였으며, 현재는 알코올 남용 관리, 요실금 관리 프로그램 등을 포함한 일차의료 지원 프로그램으로 확장되고 있다.
21세기 의료와 새로운 AHRQ
AHRQ는 의료서비스를 연구하는 기관으로 21세기 의료의 핵심 주제를 제시하였다. 2022년 초까지 AHRQ 수장이었던 Gopal Khanna 박사는 NIH가 생의학적 연구에 대한 투자와 그로 인한 국제적 리더십을 발휘하고 있는 모습을 보면서 AHRQ도 의료서비스 연구에서 비슷한 역할을 하자고 주장하였다. 또한 COVID-19로 인해 생긴 의료서비스 변화와 함께 디지털 시대로 넘어가고 있는 상황을 기회로 간주하였다. Gopal Khanna 박사는 이와 같은 시대적 변화를 고려하여 21세기 의료의 핵심 주제를 다음과 같이 제시하였다.
- 데이터에서 얻은 통찰
- 일차의료
- 환자안전
- 전인적 진료(whole person care)
- 의료진 웰빙(clinician well-being)
수 세기 동안 이어진 의과학의 급속한 발전과 함께 의료서비스 효과와 안전에 대한 정보와 데이터가 축적되어왔다. 최근에는 의학 정보와 데이터에 디지털 기술이 결합되고 있으며, 이는 의료진의 부담을 덜어주면서 안전성과 효과성을 갖춘 환자 중심 서비스를 제공하는 데 초점을 두고 있는 것으로 보인다. AHRQ가 추구하고 있는 21세기 의료서비스 전략과 실천 활동은 국내 질 측정 및 개선 활동에 참고가 될 것으로 생각된다.
촌평
- AHRQ는 의료서비스 제공자 선택과 함께 질 개선에 필요한 의사결정을 할 수 있는 과학적 정보를 제공할 필요성에 의해 설치되었다. AHRQ는 약 30년의 역사를 갖고 있는 조직이지만 그동안 정부의 정책 기조와 경제 상황 따라 예산 감축이나 조직이 합병될 수 있는 위기를 경험하기도 하였다.
- AHRQ가 설립 당시부터 질 지표를 개발하고 각종 데이터베이스를 구축하였으며, Evidence-based Practice Center 프로그램을 통해 근거 생산과 확산 활동을 지속해왔다. 2010년 설립된 국가 의료 질 전략에 따라 근거 생산과 확산에서 환자안전과 일차의료에 대한 내용이 강화되고 있으며, 디지털 기술을 결합한 질 개선 프로그램도 중요 사업으로 추진되고 있다.
- 핵심 문장
- But Dzau also pointed to a worrisome softening of the support base, with, for example, the Administration’s fiscal year 2018 budget proposing folding AHRQ under NIH, which, if it led to reductions in both funds and priority for the field, “could deal a significant blow to the field of health service research.”
- Imagine a world where patients are offered on a individualized basis care plan. As for providers, the user friendly data driven research we aim to produce will provide cutting-edge clinical decision support, dramatically improve diagnosis, prevent medical errors, reduce provider burden and eliminate a low value care.
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