환자가 평가한 건강상태는 어떻게 적정성 평가에 반영할 수 있을까?
김양중(상근평가위원)
의료 현장에서 의료진은 환자를 진료하고 수술이나 약 처방 등과 같은 치료를 한 뒤 환자가 얼마나 좋아졌는지에 대하여 평가를 합니다. 예를 들어 고혈압이 있는 경우라면 혈압을 재어서 약이나 생활습관 개선 등과 같은 치료의 효과를 판정하게 되지요. 이런 고혈압이나 당뇨와 같은 경우라면 혈압이나 혈당을 측정해서 치료의 효과를 알아볼 수 있는데요. 만약 관절의 통증이나 기능 이상이 있어 수술을 한다면 어떻게 치료의 효과를 평가할까요? 슬관절(무릎관절) 치환술과 같은 수술을 받았다면 환자는 수술 전에 느꼈던 통증과 수술 뒤의 상태를 비교할 것입니다. 관절의 운동 능력에 대해서는 관절의 움직이는 각도 등을 재는 등 어느 정도 객관화된 평가할 수 있을 텐데요. 통증 개선은 환자가 느끼는 대로 또는 말하는 대로 이를 바탕으로 평가를 해야 할 것입니다. 즉 환자 스스로가 느끼는 또는 평가하는 건강상태가 평가의 중요한 척도가 되는 것이지요.
최근 혈압이나 혈당과 같은 임상 결과가 아닌 환자가 느끼거나 평가하는 통증, 피로감, 일상생활 수행능력 등이 최근 치료의 효과를 판정하는 데에 매우 중요한 요소로 부각 되고 있습니다. 의료진이 각종 임상 자료로 판단하건대 치료는 잘 되었다고 판단하였지만, 환자가 여전히 통증을 느끼거나 일상생활을 제대로 수행하지 못할 정도로 불편을 느낀다면 이는 치료가 잘 되었다고 보기 힘들다고 할 수 있는데요. 이런 평가 지표에 대한 관심이 국제적으로 많아지고 있는 것이지요.
경제협력개발기구(OECD) 등 여러 나라에서 이를 환자 중심적인 지표로 부르면서 적정성 평가에서도 중요한 지표로 활용할 계획을 가지고 있습니다. OECD는 2017년 열린 보건장관회의에서 미래 보건의료는 ‘사람중심 보건의료’로 표방하였으며, 환자가 평가한 건강상태에 대해 논의를 시작하였습니다. 2018년에는 ‘환자가 평가한 건강상태’에 대한 작업반을 만들어, 두 가지 영역에서 검토를 하고 있습니다. 첫 번째는 이미 OECD 회원국 가운데 몇몇 나라에서 측정 중인 ‘환자가 평가한 건강상태’를 검증 및 표준화하는 작업입니다. 대표적으로 슬관절치환술, 고관절치환술, 유방암 수술 등이 사례입니다. 슬관절 및 고관절 치환술 뒤 관절의 운동 능력이나 일상생활능력 회복, 통증 개선 등을 임상 현장에서 측정하고 이를 바탕으로 수술의 적정성 여부를 평가하는 것입니다. 유방암의 경우 암 수술과 함께 하는 유방재건술 등에 대해 유방만족도 등을 평가하는 내용이 포함되어 있습니다. 두 번째는 일차의료에서 주로 담당하는 만성질환에 대한 평가 지표 등을 개발하는 것입니다.
환자가 평가한 건강상태(outcome)를 평가 지표에 활용하는 사례를 나라별로 보면 영국의 경우 2009년부터 고관절·슬관절 치환술, 정맥류수술, 대퇴부탈장 수술 등에 대해 활용하고 있습니다. 미국의 경우 고관절 및 슬관절 치환술에 대해 올해부터 적용하기 시작하였고, 캐나다도 2017년부터 슬관절 및 고관절 수술에 대해 국가적인 자료 수집 체계를 구축하고 있습니다.
우리나라에서도 이제 환자가 평가한 건강상태를 평가 지표로 도입하기 위한 연구가 시작되었고 수년 안에 도입을 목표로 하고 있습니다. 참고로 적정성 평가는 아니지만 국내의 다른 평가 대표적으로 전문병원의 의료 질 평가지표에서는 건강상태에 도달하기 위한 과정 지표들이 도입되어 있는데요. 예를 들면 뇌혈관 전문병원의 경우 평가지표 가운데 하나가 ‘입원 시 생활동작 수행능력 평가율’이 있어 환자의 수행능력을 알아보기 위한 평가를 했는지 알아보고 있으며, 신경과 분야는 ‘일상생활능력 평가율’, 관절전문병원의 경우 ‘통증평가 기록’, ‘기능상태 기록’(보행수준, 일상생활활동수준, 계단오르내리기) 등이 있습니다. 이밖에도 대장항문 분야에서는 ‘수술 전후 통증 평가 시행률’과 같은 지표가 활용되고 있습니다. 우리 심평원이 아닌 외부에서는 의료기관 인증평가에서 환자진료체계 영역의 통증 관리 조사항목으로 통증평가 수행 여부를 조사하는 항목이 있기도 합니다. 이 역시 아직까지는 통증평가를 하는지에 대한 과정 평가라 할 수 있습니다.
심평원 자체 연구에서는 어떤 적정성 평가 항목에 어떤 지표로 만들어 나갈지에 대해 즉 도입방안을 찾고 있습니다. 치료 또는 관리 뒤 환자들이 치료의 효과 등을 평가해야 하고 이를 의료진들이 객관적으로 측정할 수 있는 방법이 있는 그런 질환들이 우선 순위에 오를 것으로 보입니다. 외부 전문가들은 그런 질환으로 일차의료 영역인 고혈압이나 당뇨를 비롯해 신경계 질환인 뇌졸중이나 치매, 암 종류에서는 유방암을 비롯해 대장암, 폐암, 만성질환으로는 만성신장질환이나 COPD(만성폐쇄성폐질환) 등을 꼽고 있습니다. 해당 질환이 잘 관리 또는 치료되었는지에 대해 평가할 때 환자들이 느끼는 통증이나 일상생활능력 등 삶의 질이 중요한 요소가 되는 질환이라고 할 수 있겠지요. 적정성 평가에서 환자 중심성을 강조하는 세계적인 추세를 고려할 때 ‘환자가 평가한 건강상태’는 앞으로 평가에서 중요한 영역이 될 수 있을 것으로 보입니다. (2023. 8. 22.)
P. S. 환자가 평가한 건강상태는 다른 기관에서는 환자자기평가, 환자자가보고, 환자중심 건강결과, 환자가 보고하는 결과 등 여러 종류의 이름들이 있습니다. 원래의 취지를 가장 잘 표현하는 한국식 표현들이 시급한 상황입니다. 좋은 아이디어가 있을까요?
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QSMu101: 무엇을 평가할 것인가 ⑵
최용준(상근평가위원)
이 코너는 의료 질과 환자안전의 기본 개념과 이론을 소개합니다. ‘101’은 미국 대학에서 👩🏻🎓 어떤 분야의 개론이나 입문 과정의 교과목 번호로 흔히 쓰인다고 합니다. 기본적인 것이 가장 중요한 법이라고 합니다. 조금이라도 도움이 되면 좋겠어요.
지난달 뉴스레터 QSMu101에서 의료 질 평가 대상 선택, 즉 우선순위 결정의 두 번째 기준이 ‘질 평가를 하는 기관의 관심사’라고 했어요. 이 말에서 빠뜨린 것이 ‘추가적(additional)’이라는 단어입니다. 이것은 질 평가를 하는 기관, 즉 의료기관의 일차적 관심사 역시 환자의 후생—건강과 안녕—이고 그 외의 여러 관심사가 질 평가 대상 선택에 영향을 미친다는 의미입니다. 또 하나, 그때 말한 ‘기관’은 원래 의료기관을 가리킵니다. 이 점을 감안하시면 좋겠어요.
의료 질 평가 우선순위 결정 기준으로서 기관의 추가적 관심사에는 다섯 가지가🖐️있습니다. 외부 요구 충족, 위험 저감, 기관의 발전, 대표성, 공정이 그것입니다.
외부 요구 충족 법령이 요구하는 바가 있으면 의료기관은 그 요구에 따른 질 평가를 우선순위에 두게 마련입니다. 의료법 제58조의4 (의료기관 인증의 신청 및 평가)는 요양병원이 의무적으로 인증을 받아야 한다고 정해 놓았어요. 요양병원이 인증 평가 영역을 중시하는 것이 자연스러울 수밖에 없습니다.
위험 저감
환자가 진료를 받으면서 무척 부정적인 경험을 하게 된다면 의료 소송으로 이어질 수 있습니다. 병원이 소송에서 이길지라도 변호사 비용이나 평판 악화 등 손해가 크지요. 병원은 이런 일이 자주 일어나는 영역을 모니터할 필요성을 절감하게 됩니다. 일종의 고위험(high risk) 영역이죠.
기관의🏥 발전
그와 반대로 의료 질 모니터링과 평가를 통하여 의료 질 개선과 환자 만족, 비용 절감을 꾀하여 기관의 발전을 도모할 수도 있습니다. 공개된 의료 질 평가 결과가 좋으면 환자 선택과 평판 제고를 기대할 수 있습니다. 이는 해당 기관에 대한 추천이나 이용 권유로 이어질 수 있습니다.
대표성
의료 질 평가는 연구가 아니므로 대표성 있는 표본이 필요한 것은 아닙니다. 다만 바이어스를 피하도록 주의는 해야 하지요. 또 해당 기관의 주요 의료 서비스를 모니터링이나 평가 대상에 포괄하는 것이 중요합니다. 그런 의미의 대표성은 필요하지요. 이때 목적 표집을 할 수 있습니다.
공정성⚖️
의료 질 평가가 기관의 일부 부서, 기능, 개인에 지나치게 집중되면 편향이 있는 것으로 해당 부서나 개인에게 책임을 묻는 것으로 비쳐질 수 있지요. 그렇게 하는 데 타당한 이유가 없다면 위에서 말한 대표성 유지가 필요합니다. 이 점에서 공정성과 대표성이 통하는 면이 있지요.
참고 문헌
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문헌 속 적정성 평가: 미국의 의료 질 평가 역사 ⑹, 의료기관 인증 제도 2부
김남순(상근평가위원)
이 코너는 우리가 하고 있는 적정성 평가 항목과 관계 있는 연구 문헌을 소개합니다. 문헌의 서지 사항을 제시하고 초록을 번역하며 촌평을 하는 것으로 구성됩니다. 많이 기대해 주세요. ✌️
우리는 의료 질 평가 역사를 얼마나 알고 있을까? 의료 질에 대한 선진국 역사와 최근 변화를 고찰한다면 미래에 대한 시사점을 찾는 데 도움이 될 것이다. 이와 같은 취지에서 미국 의료 질 평가 역사를 시리즈물로 정리하고자 한다.
그간 미국 의료 질 관리 시스템이 정착하는 시기를 일차적으로 정리하였고, 그 이후에는 주요 기관인 Quality Improvement Organizations (QIOs), Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)를 다루었다. 이제부터는 의료 질과 연관성이 높은 제도적 장치에 대해서 살펴보고자 한다. 지난 호에서는 미국 의료기관 인증(accreditation)의 개념과 특징을 살펴보았다.
이번 호에서는 The Joint Commission (TJC)의 ORYX 시스템, Center for Medicare and Medicaid Services (CMS)와 TJC 간 협력 활동과 질 지표 연계에 관해서 살펴보고자 하며, 참고 문헌은 다음과 같다.
병원의 메디케어 참여 조건
미국에서는 의료기관이 메디케어 진료에 참여하기 위해서는 CMS가 요구하는 참여 조건(Conditions of Participation: CoP)을 충족해야 한다. 병원을 포함한 의료기관은 CMS가 승인한 기관 혹은 주 정부로부터 CoP 충족 상태라는 점을 검증받아야 한다. 메디케어 참여 병원 CoP에는 22개의 영역이 있으며 법 제도 순응, 물리적 환경, 진료 인력 등과 함께 임상 서비스가 포함되어 있다.
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의료 질과 관련된 영역을 살펴보면, 병원의 Governing Body에서 인력 등에 대한 관리와 함께 의료 질과 안전을 관리하는 활동을 해야 한다. CMS는 의료기관이 QAPI 프로그램 운영할 것을 기대하고 있는데, 이는 의료기관 스스로 전반적인 의료 질을 모니터링하면서 환자안전 보호 및 지속적 질 개선 활동을 한다는 것을 의미한다. 즉, Governing Body 혹은 의료 질 관련 위원회에서는 병원의 전반적인 의료 질과 안전에 대한 지표를 추적해야 한다. Peter Urbanowicz (George W, Bush 정부 보건복지부 자문 역임, Alvarez & Marsal 의료기업 관리국장)가 2020년 Healthcare Enforcement Compliance Conference에서 병원이 자체적으로 수행하는 의료 질 모니터링 예시로서 다음과 같은 내용을 소개한 바에 의하면, 모니터링 영역은 간호인력 확보, 이직과 같은 내용을 문화로 분류하였으며 환자안전, 임상적 질, 재정 영역의 지표가 포함되어있고 현재 성과와 벤치마크 및 달성도를 파악하는 것으로 되어 있다(그림 1). |
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TJC ORYX 시스템
TJC는 CMS가 인정하는 의료기관 인증기관이다. 의료기관 입장에서 인증이 의무는 아니지만 메디케어 진료에 참여하기 위해서는 TJC로부터 인증을 받아야 하며 만일 그렇지 않다면 주 정부가 의뢰한 기관에서 메디케어 참여조건을 충족하는지 조사를 받아야 한다.
TJC가 의료기관을 인증하는 과정에서 구조적 측면이나 최소 기준을 넘어서 지속적 질 향상을 추구하고자 1994년부터 인증 과정에 성과지표 측정을 포함하기 위해 ORYX 시스템 개발을 시작하였으며, 1997년부터 ORYX 시스템을 운영하였다. 병원은 인증 과정에서 ORYX 시스템에 질 지표를 연간 4~6회 보고하도록 되어 있다.
한편, CMS가 제시한 입원 환자 전향적 지불시스템(2018 회계연도) 최종 기준에 따르면 의료기관은 ORYX 성과 지표 보고시스템에 의무기록 기반 지표와 함께 electronic Clinical Quality Measures (eCQMs) 중 최소 4개를 선택해서 보고해야 한다. 2023년 일반 병원과 지역응급병원(Critical Access Hospital)에게 요구하는 ORYX 성과지표는 1) 의무기록 기반 필수 지표, 2) 의무기록 기반 조건부 제출 지표, 3) eCQMs으로 구성되어 있다. ORYX 성과 지표는 특정 질환에 초점을 두기보다는 병원 진료 전반을 다루고 있으며, 여기서 수집된 지표 대부분은 CMS와 공유되고 있는 것으로 보인다. ORYX 성과지표에서 다루는 대표적 질환 혹은 상태로는 분만 관리, 뇌졸중, 심근경색, 환자안전, 응급 진료 등이 포함되어 있다(표 1).
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TJC 성과 지표의 역사를 살펴보면 1999년부터 다양한 임상전문가, 의료기관 연합조직, 소비자 단체 등과 함께 심혈관질환 임상 자문 패널을 구성하여 지표 개발을 추진하였다고 한다. 동시에 TJC는 CMS와 협력하여 급성심근경색과 심부전 등에 대한 공통지표의 세부 내용을 조정하여 통일시켰다고 한다. 이는 의료기관의 공통 지표에 대한 자료 수집 부담을 줄이고 수집된 자료를 의료서비스 제공 과정에 활용하기 위한 것이다.
그러면 미국에서는 특정 질환에 대한 질 평가는 어떻게 이루어지고 있는지에 대한 의문을 가질 수 있다. 사례로 뇌졸중을 살펴보면 TJC가 수행하는 뇌졸중 진료센터에 대한 인증(certification)에는 진료과정을 세밀하게 다루는 과정 지표가 20여 개 존재하고 있으며 이는 국내 ‘뇌졸중 적정성 평가’에서 측정하는 지표와 유사하다. 또한 TJC가 수행하는 전체 병원 인증 과정에서 제출하는 ORYX 성과지표에 뇌졸중에 대한 과정지표 일부가 포함되어 있다. 인증과 별개로 CMS Quality Initiative가 수행하는 국가적 수준의 병원 평가가 있는데 병원별 측정 결과는 Hospital Compare에서 찾아볼 수 있다. Hospital Compare를 살펴보면 뇌졸중에 대해서는 ‘사망과 합병증 영역’에 뇌졸중 입원환자의 사망 지표(AHRQ 입원지표)가 있고 ‘효과성과 시기 적절성 영역’에 뇌졸중에 관한 과정 지표가 있으며, 이는 TJC의 ORYX 성과지표에 포함되어 있는 eCOMs과 동일하다.
종합하면 CMS Quality Initiative에서 수행하는 병원 평가와 TJC 병원 인증에서는 전체 의료기관의 성과를 측정하는 것으로 특정 질환에 대해서는 자세히 다루지 않고 있다. 뇌졸중에 대해 살펴보면 CMS Quality Initiative가 수행하는 병원 평가에는 사망지표와 함께 일부 과정지표가 포함되어 있으며, 과정지표는 TJC와 공유되고 있다. 뇌졸중 진료에 대한 세밀한 내용은 TJC의 뇌졸중 진료센터 인증(certification) 프로그램에서 다루어지고 있다.
CMS CoP와 TJC 표준의 연계
TJC는 ORYX 성과지표 외에도 의료기관 인증프로그램에 적용되고 있는 표준과 CMS가 제시하고 있는 CoP가 긴밀히 연계되도록 노력하고 있는데, 이는 인증에 대한 의료기관의 부담을 덜어주기 위한 것이다. 2023년 1월에 발표된 바에 따르면 환자안전 영역에서는 의료기관이 환자안전 문화를 평가하고 개선하기 위해 자료를 수집하고 분석하는 내용이 추가되었으며, 이 외에도 전자의무기록 시스템, 감염 예방과 통제, 응급관리프로그램, 약제처방 관리, 수질 관리 영역 등에서 기존에 존재하고 있는 내용이 개선되었다고 한다.
촌평
- CMS가 요구한 메디케어 CoP와 TJC의 의료기관 인증에서 사용하고 있는 표준은 긴밀하게 연계되어 있으며, 두 기관이 공통으로 사용하는 성과지표는 정의가 동일하다. TJC는 성과지표 조정을 위해 CMS와 협력하고 있으며, 이는 의료기관의 자료 제출 부담을 덜어주면서 의료서비스 제공 과정에서 지표 활용을 증진하기 위한 것이다.
- TJC 의료기관 인증 과정에서 급성기 병원에게 요구하는 ORYX 성과지표는 특정 질환에 초점을 맞추기보다는 전반적인 내용을 다루고 있으며, 인증 과정에서 수집된 일부 성과지표는 CMS와 공유되고 있다.
- 특정 질환 질 평가에 관해 뇌졸중을 사례로 살펴본 결과, TJC가 하는 뇌졸중 진료센터 인증(certification)에서 세밀한 진료과정이 다루어지고 있다. 병원 인증(accreditation)에서 측정되는 ORYX 성과지표에는 뇌졸중에 관한 과정지표 일부가 포함되어 있다. 의료기관 인증과 별개로 CMS Quality Initiative에서 수행하는 병원 평가에서는 뇌졸중 입원환자의 사망과 함께 항응고제 투여와 같은 과정지표(4개)를 측정하고 있다.
- 핵심 문장
- Beginning in 2023, The Joint Commission eliminated certain standards in order to align with the standards by the CMS. This change is designed to streamline the accreditation process and reduce the burden on the healthcare organizations.
- In November of 2003, CMS and the Joint Commission began to work to precisely and completely align these common measures so that they are identical. This resulted in the creation of one common set of measure specifications, documentation known as the Specifications Manual for National Hospital Inpatient Quality measures to be used by both organizations.
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