평가 무용론 또는 평가 결과 공개 무용론
김양중(상근평가위원)
“이번 항목에서도 상급종합병원과 종합병원 등 대형병원들의 평가 결과가 의원이나 병원급보다 좋네요. 이번 결과가 공개되면 서울의 대형병원들이 좋다고 환자들이 여기게 될 텐데요. 왜 이런 결과를 공개해야 하는 건가요? 결국 대형병원들로 환자들을 몰아주는 것이 현재 심평원의 적정성 평가입니까?”
“강원이나 제주 지역에 1등급 평가를 받은 곳이 아예 없진 않고 1~2곳이라도 있어서 그나마 다행이네요. 하지만 전체적으로는 강원 및 제주 지역의 평가 결과가 서울은 물론이고 다른 광역보다도 형편없는데요. 이곳 주민들은 가까운 병원 말고 서울로 가라는 말씀인지요?”
“수년째 평가를 하는데도 의원급에서는 그다지 성적이 좋아지지도 않고, 또 종합병원이나 상급종합병원을 따라갈 것 같지도 않은데요. 의원들 사이에도 의료 질 편차도 심한 것 같고요. 뭔가 획기적인 정책 지원, 예를 들면 의료의 질을 높이면 지원금을 대폭 준다든지 뭐 이런 대안이 나와야 할 것 같습니다. 평가만 한다고 의료 질이 높아진다는 생각은 안이하죠.”
의료평가위원회 분과회의에서 평가 결과를 공개하는 회의를 할 때 터져 나오는 불만들입니다. 여러 비판이 있지만 대략 정리해 보면 위와 같습니다. 의료 공급자 쪽에서도 이런 불만이 많고, 시민단체나 소비자단체들도 이런 얘기들을 합니다. 물론 학계에서도 쓴소리로 이런 지적을 많이 하고 있습니다. 이른바 ‘평가 무용론’ 또는 ‘평가 결과 공개 무용론’이라고 불러 봅니다. 이런 불만과 비판에 대해 평가 결과를 공개하도록 관련 법령에서 규정하고 있다는 설명이 나오면 대체로 마지못해 공개를 반대(?)하지는 않는 분위기가 감지됩니다. 결국 원안대로 공개하는 쪽으로 정리는 되지만, 우리 마음속에도 ‘평가 결과의 공개가 과연 얼마나 효력을 발휘할까?’라는 생각을 하지 않을 수 없습니다.
지금부터는 저의 여러 상상에 바탕을 둔 잡스러운 글이 될 수 있음을 미리 알려드립니다. 한 가지 가정을 해 봅니다. 만약 평가 결과가 공개된다는 사실을 우리 시민들이 너무나도 잘 알아 평소 해당 질병이 진단되면 심평원 누리집을 방문해 평가 결과를 찾아서 좋은 성적을 받은 곳을 이용하고 있다고 해 봅시다. 즉 당뇨병 진료 적정성 평가 결과를 보고 좋은 성적을 받았는데 게다가 집에서 가깝고 오래 기다리지 않아도 되는 의원을 간다고 가정해 봅시다. 이에 따라 등급을 잘 받은 의료기관에는 환자들이 몰리고, 그렇지 않은 곳은 환자가 없어서 폐업까지 가능한 상황이 나타날 수 있겠지요. 평가 결과가 공개돼 가장 잘 쓰이는, 즉 가장 이상적인 상황인데요. 여기에 질 지원금이나 가감 사업까지 덧붙여 진행한다고 치면, 평가 결과가 더욱 이상적으로 활용된다고 하겠지요. 언젠가는 이런 상황에 도달할 수 있을지 모르겠고 이런 방향으로 나아가야겠지요.
그런데 이런 이상적 상황에서 우리는 다른 부작용을 생각하지 않을 수 없습니다. 잡스러운 상상을 해 보건대 이런 이상적 상황에서는 평가 업무가 마비가 될 것 같습니다. 평가를 받는 모든 의료기관이 평가 결과에 대해 이의를 제기하고 평가 기획 단계부터 진행 단계 모두에 관여하면서 평가 업무 자체가 진행되지 않을 수도 있습니다. 지표의 마련이나 개선도 이해관계자들의 이해를 충족시키지 못하면서 분과위원회나 의료평가조정위원회를 통과하지 못할 수도 있지요. 또 지금도 의료 공급자들이 넌지시 지적하는 것처럼 티 나지 않게 환자를 가려서 진료하게 될지도 모릅니다. 그런 일이 일어나서는 안 되겠지만 평가를 잘 받는 방향으로 환자 의무기록을 고칠지도 모릅니다. 평가가 잘 이루어지고 그 결과가 매우 잘 활용되는 상황이 이상적이지만 그런 상황이 됐을 때에도 여러 부작용은 뒤따라옵니다. 작용이 있으면 ‘반작용’이 있는 법입니다.
그래서 현재에 만족하자고요? 만족하자는 이야기는 아니고, 이상을 향하여 끊임없이 나아가야겠지만 동시에 현재 상황에서도 최선을 다하자는 것입니다. 현재 상황에서 평가 결과에 보다 많은 관심을 가진 사람은 누구일까요? 평가 결과를 활용해야 할 우리 시민들일까요? 물론 시민들이 관심을 가지고 잘 활용할 정보를 만들 수 있도록 끊임없이 노력해야 합니다. 다만 현재는 의료 공급자인 의료기관과 의료 질을 높여야 할 정책 방향을 가진 정부가 더 중요한 고객일 수 있습니다. 먼저 평가 지표를 비롯해 평가 전반이 비록 완벽하지는 못하지만, 현재 수준에서 모을 수 있는 자료를 최대한 모으고 의료기관을 공정하게 비교할 수 있는 지표를 만들어 조금이라도 의료의 질이 나아질 수 있도록 해야겠죠. 질 지원금과 가감산도 적정한 수준에서 의료의 질을 높이고자 하는 의료기관의 노력을 북돋는 방향으로 작동해야 합니다.
다음으로 평가 결과의 공개에서 매우 중요한 사용자 가운데 빼놓을 수 없는 곳이 바로 정부입니다. 중앙정부와 지방정부 다 마찬가지입니다. 정부는 건강보험 재정을 효율적으로 활용하면서도 우리 국민이 보다 나은 의료 서비스를 받을 수 있도록 정책을 실행할 의무가 있습니다. 의원에서도 충분히 질 높은 의료 서비스를 받을 수 있는 질병을 굳이 상급종합병원이나 종합병원에서 진료받도록 방치하여 시민이 진료를 받는 데 시간을 더 많이 들이고 의료비를 더 쓰며 건강보험 재정이 비효율적으로 쓰이지 않는 상황을 개선해야 하죠. 지방정부도 예를 들어 강원도나 제주도가 의료 서비스 질이 낮아 서울 등 다른 지역의 병원을 찾아 떠돌지 않도록 대책을 세워야 합니다. 이런 정부 정책을 세울 수 있도록 밑바탕이 되는 자료 가운데 하나가 심평원의 적정성 평가 자료입니다. 물론 정부는 적정성 평가 이외에도 수많은 다른 자료를 활용해 정책 방향을 만들어 갈 것입니다만, 의료 질 개선에 있어서는 우리 원의 적정성 평가가 매우 중요합니다. 현재 수준에서 평가 결과가 정부의 정책 방향을 수립해 나가는 데 도움이 되도록 방향성을 잡아서 공개되어야 할 것입니다. 여러분과 제가 함께 만드는 적정성 평가 결과 공개 보도자료도 그런 방향성에서 작성되고 있다는 점, 다시 한번 말씀드립니다. (2023. 9. 26.)
P.S. 며칠 전 분과 회의에서 적정성 평가 및 결과 공개의 무용론에 관한 외부 위원님들의 많은 지적에 반론도 제기해야 했기에 다소 격정적인 글을 썼는지도 모르겠습니다. 최선의 결과를 가져오지 못한다고 해서 지금 하고 있는 평가가 의미 없다는 비판까지는 받고 싶지 않았습니다. 물론 그런 비판이 더 나은 적정성 평가를 만들어 가는 데 도움이 된다고 여깁니다. ‘쓰다 보니 우리 모두 힘냅시다!’가 되었네요.
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QSMu101: 무엇을 평가할 것인가 ⑶
최용준(상근평가위원)
이 코너는 의료 질과 환자안전의 기본 개념과 이론을 소개합니다. ‘101’은 미국 대학에서 👩🏻🎓 어떤 분야의 개론이나 입문 과정의 교과목 번호로 흔히 쓰인다고 합니다. 기본적인 것이 가장 중요한 법이라고 합니다. 조금이라도 도움이 되면 좋겠어요.
의료의 질을 평가해야 한다면 구체적으로 무엇부터 평가해야 할까요? 이번 호로 세 번째 쓰는 “무엇을 평가할 것인가”라는 주제는 질 평가 대상 의료의 우선순위에 관한 것입니다.
우리 원이 하는 요양급여 적정성 평가는 곧 국민건강보험과 의료급여가 적용되는 의료의 질 평가라는 점을 기회가 있을 때마다 말씀드린 바 있습니다. (아니었요? 🤣) 2001년 약제급여, 사회복지법인요양기관, 조혈모세포이식기관 평가로 출발한 적정성 평가는 이제 고혈압 등 37개 평가항목으로 평가 대상 의료의 범위를 확대하였지요. 양적으로 늘어난 평가항목을 질 평가 대상 의료의 우선순위 결정이라는 관점에서 들여다보고 개선하는 것이 필요하겠습니다. 의료 질 평가가 중요하지만 평가항목을 무한정 늘릴 수는 없으니까요.
환자의 복지라는 관점에서의 중요성, 질 평가를 하는 의료기관의 추가적 관심사에 이어 이번에 다루고자 하는 우선순위 결정 기준은 평가의 ‘실행 가능성(feasibility)’입니다. 모든 의료에 대하여 그 질을 평가할 수는 없습니다. 아마 그럴 필요도 없겠지요. 의료기관도, 우리 원도 마찬가지입니다. 실행 가능성의 관점에서 언제, 어떤 의료의 질을 평가할 것인가를 결정할 때 고려해야 할 두 가지 이슈가 있습니다. 하나는 조직의 준비 정도이고, 다른 하나는 질 평가의 기술적 측면입니다.
조직의 준비 정도
의료기관이 의료 질 평가를 하겠다면 세 가지를 고려해야 합니다. ① 객관적으로 볼 때 질 향상이 필요하고 ② 질 향상에 대한 요구가 있으며 ③ 질 평가의 제도화에 대한 의지가 있는 영역부터 시작하는 것이지요.
우리 원은 전 국민이 이용하는, 의료보장 적용 의료의 질을 평가합니다. 의료기관이 고려해야 할 세 가지 기준을 적정성 평가에 대입하면 이렇게 고쳐 쓸 수 있겠습니다. “의료 전문가가 볼 때 질 향상이 필요하고, 질 향상에 대한 국민과 의료기관의 요구가 있으며, 정부와 우리 원이 그 평가에 대한 의지가 있는 의료는 무엇인가?” 존경받는 의료계 리더와 의료기관이 해당 의료의 질 평가와 향상을 중시한다면 더없이 좋을 것입니다.
질 평가의 기술적 측면
무엇을 평가할지 정하는 데 영향을 미치는 또 하나의 요인은 평가에 요구되는 기술적 측면입니다. 간호학이나 의학 등 임상 의료의 기초가 되는 학문이 발전하여 무엇이 좋은 의료인지 판단할 수 있는 증거가 충분해야 합니다. 이는 의료 질 평가의 타당한 기준을 정하는 데 필수적인 요소지요. 정확하고 이용 가능한 정보의 존재도 질 평가 대상 의료를 결정하는 데 긴요합니다.
일부 국가에서는 평가를 하고 있는데 한국에서는 평가하지 않는 의료 서비스가 있습니다. 거꾸로 우리는 평가하지만 외국에서는 평가하지 않는 의료도 있지요. 기술적 요구 사항이라는 측면에서 우리와 그들의 차이를 점검해 볼 필요도 있겠습니다. 당장의 업무도 중요하지만 우리 중 누군가는, 우리 원의 어딘가는 반성과 성찰을 지속할 필요가 있을 것입니다. 성공은, 중요하지만 급하지 않은 일을 제대로 하는 데 있다고 하잖아요?
참고 문헌
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문헌 속 적정성 평가: 미국의 의료 질 평가 역사 ⑺, CMS와 국가 의료 질 전략
김남순(상근평가위원)
이 코너는 우리가 하고 있는 적정성 평가 항목과 관계 있는 연구 문헌을 소개합니다. 문헌의 서지 사항을 제시하고 초록을 번역하며 촌평을 하는 것으로 구성됩니다. 많이 기대해 주세요. ✌️
우리는 의료 질 평가 역사를 얼마나 알고 있을까? 외국의 의료 질 향상 역사와 최근 변화를 고찰한다면 미래에 대한 시사점을 찾는 데 도움이 될 것이다. 이와 같은 취지에서 미국 의료 질 평가 역사를 시리즈물로 정리하고자 한다.
그간 미국 의료 질 관리 시스템이 정착하는 시기를 일차적으로 정리하였고, 그 이후에는 주요 기관인 Quality Improvement Organizations (QIOs), Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)를 다루었으며, 의료기관 인증(accreditation)에 대해서 살펴보았다. 이제부터는 약 3회에 걸쳐 미국의 공적 건강보험을 관리하는 연방기관인 Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)의 의료 질 개선 활동을 종합적으로 고찰하고자 한다. 그 후에는 새로운 의료서비스 제공 사업(예: Accountable Care Organizations), 지불제도와 의료 질이 연계된 내용을 다루게 되며, 최종적으로는 미국과 한국을 비교 분석하여 국내 의료 질 개선 활동 전반에 대한 시사점을 도출하고자 한다.
CMS의 의료 질 측정 및 개선 활동은 내용이 방대하여 약 3회 혹은 4회에 걸쳐 다루는 것이 필요하다. 이번 호에서는 CMS의 역사와 함께 국가 의료 질 전략을 살펴보는 데 중점을 두었으며 참고한 문헌은 다음과 같다.
CMS 역사와 의료 질 담당 센터
CMS의 핵심 프로그램은 1965년 근거 법이 제정된 메디케어/메디케이드다. 메디케어는 Part A (병원 보험)와 Part B (외래 보험) 프로그램으로 출발하였다. 1972년에는 장애인, 투석이나 신 이식이 필요한 말기신부전 환자와 메디케어 서비스를 선택한 65세 이상 노인이 포함되었다. 메디케이드는 초기에 현금을 지원하는 것으로 출발하였으나 점차 대상을 확대하였고, 현재는 저소득층 가족, 임신부, 장애인, 장기요양서비스가 필요한 사람까지 포함하고 있다. 또 다른 프로그램으로 1997년 시작된 아동 대상 프로그램인 Children’s Heath Insurance Program (CHIP), 2003년 시행된 의약품 급여프로그램 Part D가 있다. 마지막으로 2010년 제정된 Affordable Care Act (ACA) 시행을 뒷받침하는 것도 CMS의 역할이다.
CMS의 메디케어/메디케이드 프로그램은 적용 대상과 의료서비스가 확대되고 다양해지면서 제공하고 있는 서비스의 질을 보장하고 가치를 높이려는 사업이 지속적으로 추진되고 있다. 현재 CMS에는 의료 질에 대한 리더십 업무를 담당하는 조직으로 Center for Clinical Standards and Quality (CCSQ)가 있다. CCSQ는 의료 질 개선을 통한 건강 결과, 수급자의 경험, 인구집단의 건강을 개선하는 데 초점을 두고 있으며 아울러 질 개선을 통해 의료비를 억제하는 것도 활동 목표로 하고 있다. CCSQ는 다양한 의료 질 관련 업무를 관장하는데 주요한 기능은 다음과 같다.
- 질 평가 시스템 개발 및 수용
- 질 측정 정보시스템
- 질 향상 관련 활동의 연계 및 조정(조사, 인증, 기술지원, 수급자 정보, 지불제도, 인센티브)
- Quality Improvement Organizations (QIOs) 및 말기신부전 네트워크 프로그램 운영
- 의료서비스에 대한 과학적, 임상적 근거 준비 등
한편, CMS는 2001년 보건부와 함께 책임성을 가지면서 대중 공개라는 수단을 통해 의료 질을 보장하기 위한 사업으로 ‘질 이니셔티브’를 시작하였다, 여기에는 요양병원 질 이니셔티브(Nursing Home Quality Initiative), 병원 질 이니셔티브(Hospital Quality Initiative), 의사 비교 이니셔티브(Physician Compare Initiative), 급성기 이후 진료 질 이니셔티브(Post Acute Care Quality Initiative), 건강보험의 시장에 관한 이니셔티브(Health Insurance Marketplace Initiative), 중요 질 지표에 대한 이니셔티브(Meaningful measure initiative) 등이 있다.
국가 의료 질 전략
CMS는 2022년 모든 사람을 위한 양질의 진료 결과 및 안전한 진료를 목적으로 하여 장기적 비전을 제시하는 ‘국가 의료 질 전략’을 수립했다. CMS는 국가 의료 질 전략에서 환자 중심 접근(patient centric approach)에 초점을 두었으며 그에 따라 진료의 연속성을 강조하였고 다양한 의료서비스 제공자 및 민간보험 등을 고려하였다. 또한 COVID-19 경험을 반영하여 응급 상황에 따른 서비스 요구를 수용할 수 있는 복원력(resilience)을 갖춘 보건의료시스템 구축에 대한 내용도 포함하고 있다.
국가 의료 질 전략에서는 4개 우선순위 영역과 8대 목표를 핵심 프레임으로 제안하고 있다. 첫 번째 영역은 ‘결과와 조정(alignment)’이다. 여기서는 환자의 진료 여정을 망라한 질과 건강 결과를 개선하는 것과 함께 다양한 진료 세팅과 프로그램의 연계 및 조정을 목표로 제시하였다. 두 번째 영역은 ‘형평성과 관여(engagement)’이다. 이 영역에서의 목표는 당연히 건강형평성을 개선하는 것이며, 개인 혹은 지역사회가 스스로의 진료에서 파트너를 넘어선 수준으로 관여하는 것이다. 세 번째 영역은 ‘안전과 복원력’이다. 환자의 진료에서 나타날 수 있는 과오나 합병증 등과 같은 피해를 제로(0) 상태로 하는 목표를 제시하였다. 또한 응급 상황에서 적절하게 대응할 수 있으며 복원력 있는 보건의료시스템을 가능하게 하는 것을 목표로 하고 있다. 마지막 영역은 ‘상호운용성(interoperability)과 과학적 진보’이다. 이는 디지털 시대에 걸맞게 보건의료시스템의 디지털 지표 및 데이터 사용을 강화하는 시스템으로 이행하는 것을 목표로 하고 있다. 또한 보건의료서비스도 과학과 분석, 기술을 사용하는 형태로 전환하는 것을 목표로 하고 있다(아래 그림 참조). 한편, 국가 의료 질 전략을 바탕으로 CMS가 최근에 중점적으로 추진하고 있는 사업이 있는데 그 내용은 다음과 같다.
- 유니버설 재단(Universal Foundation)을 설립하여 영향력 있는 지표를 사용하고자 하고 있으며, 순위가 높은 영역에 관한 다양한 질 개선 프로그램에서 사용되는 지표를 조정하고자 시도하고 있다. 이와 같은 작업에는 연방기관을 포함한 다양한 기관들(VA, AHRQ, CDC, CQMC)과 협력하고 있다.
- CMS 자체 혹은 다양한 기관에서 추진하는 질 향상 사업에서 질 지표 산출 시 형평성에 대한 분석을 포함하도록 한다.
- 지역사회 및 개인의 진료에서 의사결정에 필요한 정보에 대한 접근성을 높이려고 노력하고 있다.
- 환자가 보고한 결과지표 사용을 확대하여 최종적으로 전체 질 지표에서 환자가 보고한 결과지표가 차지하는 비중을 최소 25%가 되도록 할 예정이다.
- 2030년까지 디지털 질 지표와 디지털 데이터 수집 시스템으로 전환하고자 하며 이를 통해 의료기관의 자료 제출 부담을 줄이고 질 데이터의 적시 이용을 보장하려고 한다.
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촌평
- CMS의 Center for Clinical Standard and Quality (CCSQ)는 의료 질과 관련된 기준을 제시하면서 의료 질과 관련된 다양한 업무를 조정하고 있으며, 메디케어/메디케이드 서비스의 질을 모니터링하고 있다. CMS는 책임성과 결과 공개 등을 통해 의료 질을 보장하기 위해 2001년부터 다양한 질 이니셔티브 사업을 시작하였다. 대표적으로 요양병원 질 이니셔티브, 병원 질 이니셔티브, 중요 질 지표 이니셔티브 등을 들 수 있다.
- CMS는 2002년에 장기적 관점에서 국가 의료 질 전략을 수립하였으며, 우선순위 영역과 해당 영역에 대한 목표를 설정하였다. 2023년 현재 중점적으로 추진하고 있는 것은 영향력 있는 질 지표를 선정하고 다양한 프로그램에서 사용되는 지표를 조정(alignment)하는 것이다. 또한 데이터 분석에서 형평성에 대한 분석을 포함하면서, 전체 질 지표에서 환자보고 결과지표의 비중을 25% 수준까지 올리려고 노력하고 있다. 마지막으로 질 측정 작업의 현재성을 높이면서 의료제공자의 부담을 줄이고자 2030년까지 디지털 시스템을 구축한다는 목표를 제시하였다.
- 핵심 문장
- CCSQ provides leadership and coordination for the development and implementation of a cohesive CMS-wide approach to measuring and promoting quality and leads CMS’s priority setting process for clinical quality improvement.
- This “Universal Foundation” of quality measures will focus provider attention, reduce burden, identify disparities in care, prioritize development of interoperable, digital quality measures, allow for cross comparisons across programs, and help identify measurement gaps.
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