QSMu #17 평가 자료 확보 방안 마련돼야 |
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평가를 위한 자료 확보 방안 마련돼야
김양중(상근심사위원, 평가 담당)
“의료계나 환자들이 해당 병원의 의료의 질을 쉽게 알아볼 수 있는 결과 지표가 좀 더 있어야 제대로 된 평가라 할 수 있겠는데요. 그런데 심평원에서는 그런 평가를 할 수 있는 자료를 병원에게서 못 받는다는 거죠?”
“네, 그렇습니다. 병원과 의원에서 진료비를 청구할 때 내는 자료를 활용하면 몰라도, 평가만을 위해서 조사표를 채워 넣는 방식으로 병원과 의원에 자료를 요청했다가는 의료계의 반발이 매우 심하거든요. 특히 의원급에서는 지금 하고 있는 항목 평가에서도 조사표 자료를 채워줄 직원도 없다는 불만을 매번 토로합니다.”
“그렇다면 별 수 없겠네요. 이번 ◯◯ 수술의 질을 평가하는 데 꼭 필요한 내용인데, 자료를 확보할 수 없어 못한다니 참으로 안타깝네요. 평가 자료 확보 방안을 논의한 뒤 평가 지표를 확충하는 쪽으로 논의할 수밖에 없네요.”
위의 대화는 평가 항목을 새로 개발하거나 평가 지표를 바꾸려 하는 회의에서 흔히 나오는 내용입니다. 의료 서비스의 질을 높여 환자가 좀 더 나은 치료를 받게 하기 위해 평가를 하자는 데에는 의료계도 반대하지 않으며, 환자 및 소비자단체도 원하고 있습니다. 특히 주로 상급종합병원 등 대형병원에서 일하는 의사들, 즉 대부분의 학회 임원진들은 대형병원을 포함해 병원과 의원의 의료 서비스 질을 높이기 위해서라도 평가가 꼭 필요하다는 입장입니다. 때문에 좀 더 많은 지표를 평가에 넣어야 하며, 이를 통해 의료계 공급자들이 의료 서비스 질을 높이도록 유도해야 한다는 것입니다.
하지만 이런 평가를 위해 병원에서 조사표 같은 자료를 별도로 만들거나 제출하는 데에는 의료계의 반발이 심합니다. 뿐만 아니라 이미 평가를 진행하고 있다가도 평가에 필요한 자료 제출을 거부한 사례도 있었습니다. 수년 전 허혈성심질환에 대한 평가를 진행할 때 종합병원이나 상급종합병원의 상당수가 자료 제출을 거부해 평가가 중단되기도 하였습니다. 당시 상급종합병원은 전체 자료의 26%, 종합병원은 77%를 제출했으나 나머지 자료를 제출하도록 할 방법이 없었습니다.
병원이 진료비를 청구하기 위해 제출하는 자료처럼 평가를 잘 받기 위해 자료를 잘 제출하는 방법은 무엇이 있을까요? 심평원은 지난 2021년 평가 업무와 내용뿐 아니라 평가에 필요한 자료를 제출하는 방안을 담은 국민건강보험법 개정을 추진한 바 있습니다. 심평원의 노력 끝에 법률 개정안은 2022년 5월 국회를 통과했는데요. 문제는 평가 업무와 내용은 심평원의 요구대로 국회 본회의에서 통과됐지만, 자료 제출 문제는 의료계와의 협의가 좀 더 필요하다는 지적에 따라 통과되지 못했다는 것입니다.
현재는 평가에 필요한 자료를 제출하지 않은 의료기관에 대해 평가 등급을 조정할 수 있는 방법이 법률이 아닌, 즉 한참 하위법령인 고시에 들어가 있기는 합니다. 하지만 이 방법은 평가 대상이 되지 않으려 하는, 즉 평가를 받지 않으려 하는 일부 의료기관이 자료를 제출하면서 평가를 받게 하는 데에는 역부족인 것이 사실입니다.
적정성 평가가 의료 서비스 질 향상을 이끌어 내기 위해서는 우선은 적정성 평가의 신뢰성을 확보하는 것이 첫 번째 과제일 것입니다. 이를 위해 의료기관이 평가에 필요한 자료 제출을 제대로 하는 것은 기본입니다. 의료계나 환자단체에서도 평가에 필요한 자료를 고의로 조작하는 일부의 의료기관도 있을 것이라는 지적도 하고 있는데요. 자료 조작을 통해 평가 등급을 높게 받아 가산지급을 받는 의료기관도 있을 것이라는 지적도 나오고 있습니다.
요컨대 의료 서비스의 질을 높일 목적으로 시행되는 적정성 평가를 제대로 진행하기 위해 평가를 위한 자료를 제대로 모으는 일은 매우 시급하다 할 수 있으며, 이를 법에서 규정할 수 있도록 관련 법 개정을 다시 한번 추진하는 일 역시 꼭 필요합니다.
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QSMu101: 새해 스페셜, 그리고 안녕 :)
최용준(상근심사위원)
작년 11월호 뉴스레터에서 QSMu101을 연말 스페셜로 꾸며 본다고 하였는데요. 그 스페셜이 시간이 한참 흐르고 나서야 새해 스페셜로 이어지게 되었습니다. 늦어서 죄송합니다. 🤥 늦었지만 새해 복 많이 받으시고요. 🐉
지난 호 QSMu101에서는 적정성 평가와 조금 거리가 있는 '조직 문화' 이야기를 꺼냈습니다. 미국의 Vega Factor가 개인과 조직의 동기 부여 정도를 진단하기 위하여 개발한 설문을 통하여 적정성 평가를 하고 있는 우리 자신을 돌아보았으면 하는 마음이었죠. 🤔 이때 좋은 조직 문화란 긍정적 동기를 강화하고 부정적 동기는 약화하는 것을 특징으로 합니다. Vega Factor 설문의 각 문항은 개인이 일을 하는 이유에 관하여 묻고 있습니다.
- 내가 하는 일이 중요한 목적이 있다고 믿기 때문에 현 직장에서 계속 일하고 있다. (목적)
- 현 직장에서 일하지 않는다면 나 자신이나 내게 소중한 사람들을 실망시킬 수 있기 때문에 계속 일하고 있다. (감정적 압력)
- 내가 하는 일 자체가 재미있기 때문에 현 직장에서 계속 일하고 있다. (재미)
- 이런 종류의 업무가 개인적 목표를 달성하는 데 도움이 되기 때문에 현 직장에서 계속 일하고 있다. (잠재력)
- 이 직장에 다니지 못하면 경제적인 목표를 달성하지 못할까 걱정되기 때문에 현 직장에서 계속 일하고 있다. (경제적 압력)
- 현 직장에서 계속 일해야 할 이유가 없다. (관성)
위 문항의 답 가지는 1~7점 리커트 척도로 되어 있어 '강력하게 반대함'에 1점, '강력하게 동의함'에 7점을 줍니다. 그리고 다음 공식에 각 문항의 점수를 대입하여 동기 부여 점수를 계산합니다. 각 요인의 가중치는 성과에 대한 회귀 분석 결과로 도출한 것입니다. 결과 제시의 편의성을 위하여 점수의 범위가 최소 -100점에서 최대 100점으로 💯 나오도록 공식을 만들었습니다. 점수가 높을수록 동기 부여 수준이 높다고 해석하면 되겠습니다.
- 총 동기 부여 점수 = (10 × 재미) + (5 × 목적) + (1⅔ × 잠재력) - (1⅔ × 감정적 압력) - (5 × 경제적 압력) - (10 × 관성)
위의 산식을 보면 일하는 이유가 재미나 목적, 잠재력 등과 관계가 있으면 동기 부여에 긍정적인 반면 😁 감정적 압력이나 경제적 압력, 관성에 있으면 동기 부여에 부정적임을 🙁 알 수 있습니다.(지난 호 설문에 응해 주신 독자는 다섯 분이었습니다. 익명 설문이므로 응답자가 모두 심평원 직원인지, 근무 부서가 평가 관련 부서인지는 알 수 없습니다. 그래도 설문에 응해 주신 분들의 노고에 대한 사례의 의미로 결과를 정리해 보았습니다. 최소값이 32, 최대값이 67이었습니다.)
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조직 문화를 구성원의 동기 부여에 영향을 미치는 조직 내 일련의 프로세스로 보는 관점에서는 몇 가지 프로세스 개선을 통하여 구성원에게 동기를 부여하고 조직 성과를 개선할 수 있다고 봅니다. 예를 들어 각 구성원이 조직 내에서 수행하는 역할을 잘 설계함으로써 조직은 성과를 거둘 수 있습니다. 구성원이 조직의 정체성을 확인하는 기회를 갖도록 보장하는 것도 하나의 방법입니다. 한마디로 조직 내 프로세스를 잘 설계함으로써 동기 부여와 성과 개선을 기대할 수 있다는 것입니다.
그러나 그렇게까지 하지 않더라도 팀의 리더가 구성원에게 동기를 부여하기 위하여 할 수 있는 일이 있다고 합니다. 논문은 다음과 같은 네 가지 팁을 제시합니다.(상세한 것은 논문 참조) 💡
- 일주일에 한 번, 팀 차원의 성찰 미팅을 갖는다.
- 팀이 어떤 업무를 수행하는 이유를 설명한다.
- 팀 구성원의 역할을 어떻게 설정하였는지 고려한다.
- 구성원이 잠재력을 발휘할 수 있도록 돕는다.
저는 오래전부터 의료 분야에서도 조직에 관한 연구가 많이 되고 그중 일부는 연구에서 그치는 것이 아니라 현장에서 중재(intervention)로 도입되어야 한다고 생각했는데요. 그보다 더 중요한 것은 현장에서 일하는 여러 선생님의 관점과 태도, 노력인 것 같습니다. 그래서 QSMu101 코너 마지막 글로 조직과 조직 문화, 동기 부여, 팀 리더의 역할에 관한 문헌을 📖 소개하고 싶었나 봅니다.
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지난 2년간 뛰어난 역량과 헌신적인 태도로 건강보험 업무에 열심이신 여러 선생님에게서 많이 배웠습니다. 짧은 시간이었지만 함께 근무할 수 있어 영광이었습니다. 선생님과 선생님 가족, 동료 분들의 건승을 기원합니다. 안녕히! (끝) |
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문헌 속 적정성 평가: 미국의 의료 질 평가 역사 ⑻, 의료 질과 지불제도 연계 ⑵
김남순(상근평가위원)
이 코너는 우리가 하고 있는 적정성 평가 항목과 관계 있는 연구 문헌을 소개합니다. 문헌의 서지 사항을 제시하고 초록을 번역하며 촌평을 하는 것으로 구성됩니다. 많이 기대해 주세요. ✌️
우리는 의료 질 평가 역사를 얼마나 알고 있을까? 외국의 의료 질 향상 역사와 최근 변화를 고찰한다면 미래에 대한 시사점을 찾는 데 도움이 될 것이다. 이와 같은 취지에서 미국 의료 질 평가 역사를 시리즈물로 정리하고자 한다.
그간 미국 의료 질 관리 시스템이 정착하는 시기를 일차적으로 정리하였고, 그 이후에는 주요 기관인 Quality Improvement Organizations (QIOs), Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)와 함께 의료기관 인증에 대해서 살펴보았다. 지난 호에서는 미국의 공적 건강보험을 관리하는 연방기관인 Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)의 역사와 전략과 활동을 살펴보았다, 이번 호에서는 요양병원에 대한 가치기반 구매 사업에 대해 고찰하였으며, 참고한 문헌은 다음과 같다.
요양병원 질 보고사업(SNF Quality Reporting Program)
미국에서 급성기 이외의 환자를 담당하는 기관으로 Long Term Care Hospital (LTCH)와 Skilled Nursing facility (SNF)가 있다. LTCH는 장기간 치료서비스가 필요한 복합적 급성 혹은 만성질환자를 치료하는 기관으로 급성기 병원에 준하는 인력과 시설 조건을 충족해야 한다. SNF는 메디케어에서 지불하는 급성기 이후 치료 기관으로 입소자의 의학적 및 간호학적 관리 요구에 따라 단기 전문 간호케어, 물리치료, 작업치료 등과 같은 재활서비스를 제공한다. 이 글에서는 SNF를 다루었는데 이는 국내 요양병원과 가장 유사한 치료기관으로서 질 평가 관련 사업에 참고가 되기 때문이다. 이와 같은 맥락에서 SNF를 요양병원으로 기술하였다.
CMS가 추진하고 있는 가치기반사업은 의료 서비스의 제공량보다는 질적 측면에 대해 보상하는 것으로 Affordable Care Act (2010)가 제정된 이후 본격화되었다. 요양병원(skilled nursing facility, SNF)에 대해서는 Protecting Access to Medicare Act of 2014 (PAMA)에 근거해서 가치기반사업을 시작하였으며, 2018년부터 인센티브를 지불하였다.
한편, 가치기반사업이 추구하는 바를 달성하기 위해서는 의미가 있는 서비스 질을 평가하는 작업이 선행되어야 하므로 질 관리 사업을 먼저 살펴보았다. CMS는 메디케어/메디케이드에 참여하는 요양병원에 대한 질 관리 사업(Skilled Nursing Facility Quality Reporting Program)을 하고 있으며, ‘Nursing Home Compare’를 통해 대중에게 공개하고 있다. 요양병원 질 보고 사업에서 2023년 현재 적용하고 있는 평가 지표는 다음과 같다.
- 지역사회 퇴원(DTC) - 급성기 치료 후(PAC) [CMIT ID #00210 (CBE 승인)].
- 잠재적으로 예방 가능한 30일 퇴원 후 재입원 [CMIT ID #00575 (승인되지 않음)].
- 수혜자당 메디케어 지출(MSPB) - PAC SNF QRP [CMIT ID #00434 (승인되지 않음)].
- 의료 관련 감염 [CMIT 법안 ID #00680 (승인되지 않음)].
- 입퇴원 기능 평가 및 기능에 관한 치료 계획 있는 장기요양병원 환자(LTCH)의 비율 적용 [CMIT ID #00513 (지지하지 않음)].
- 중상을 동반한 낙상을 한 번 이상 경험한 환자의 비율 적용(장기 입원) [CMIT ID #00520 (CBE 승인)].
- 급성 치료 후 피부 손상과 같은 변화: 욕창/부상 [CMIT ID #00121 (미승인)] [CMIT 조치 ID #00121 (미승인)].
- 확인된 문제에 대한 후속 조치와 함께 수행된 약물 요법 검토 - [CMIT ID #00225 (승인되지 않음)].
- IRF의 기능적 결과 측정 적용: 자기 관리의 변화 [CMIT ID #00402 (승인되지 않음)].
- IRF의 기능적 결과 측정의 적용: 이동성의 변화 [CMIT 측정 항목 ID #00401(승인되지 않음)].
- IRF의 기능적 결과 측정 적용: 퇴원 자가 관리 점수 [CMIT ID #00404 (승인되지 않음)], IRF 기능적 결과 측정 적용: 퇴원 이동성 점수 [CMIT ID #00403 (승인되지 않음)] 적용.
- 의료진 COVID-19 백신 접종 범위 [CMIT ID #00121 (승인되지 않음)].
- 의료진 인플루엔자 백신 접종 [CMIT ID #00390 (CBE 승인)] (2023년 10월 시작)
(주: CMIT - CMS Measure Inventory Tool, CBE - Consensus Based Entity, IRF - Inpatient Rehabilitation Facility)
요양병원 가치기반 구매 사업
요양병원 가치기반 구매 사업은(Skilled Nursing Facility Value-Based Purchasing Program)은 급성기 이후 치료에 대한 첫 번째 가치기반사업이기도 하다. 요양병원 가치기반사업에서 다루는 성과는 ‘위험도를 보정한 모든 원인으로 인한 계획되지 않은 재입원’만을 다루고 있다. CMS에서 요양병원 가치기반 구매 사업의 내용을 재입원으로 한 데에는 요양병원에서 퇴원 환자가 30일 이내 재입원하는 경우가 20%로 높은 수준이면서, 재입원이 발생하면 사망 위험이 높아지기 때문인 것으로 보인다. 재입원에 대한 상세 내용은 아래와 같다.
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CMS는 요양병원 가치기반사업에서 메디케어 FFS 파트 A 지급액 2%를 원천 징수하고, 원천 징수액의 60%를 재분배하고 있다. 남은 지급액 40%는 메디케어 신탁기금에 보관하고 있다.
한편, 요양병원 가치기반사업의 효과를 고찰한 바에 의하면 사업 전후를 비교할 때 재입원이 감소하는 경향을 보였으며, 높은 성과를 보인 요양병원은 주로 병원 규모가 크거나 비영리병원인 경우나 농촌 지역에 위치한 병원으로 나타났다. 또한 이미 잘하고 있는 병원이 더 잘하게 되어 보상을 많이 받고 처음부터 성과가 좋지 않은 병원들은 불이익을 받는 문제가 있다고 비판하였다.
메디케어 지불 자문위원회(Medicare Payment Commission)는 2021년 논의를 통해 요양병원 가치기반사업에 대한 개선 방향을 권고한 바 있다. 위원회 권고의 주된 골자는 요양병원 가치기반사업에 적용할 질 지표를 다양하게 해야 한다는 것이며 재정 절감이 아닌 중립을 지향하여 사회적 약자를 돌보는 병원이 받는 불이익을 줄여야 한다는 것이었다. 또한 요양병원에서 환자 경험을 조사하는 것이 바람직하다는 의견도 제시하였다. 메디케어 지불 자문위원회가 이와 같은 권고를 하였지만 현재까지 큰 변화가 없다. CMS가 발표한 2024년 요양병원 가치기반사업 계획에 따르면 처음 설계된 바와 같이 재입원 지표를 대상으로 하고 있으며 인센티브 지불 방식도 동일하게 진행될 것으로 보인다.
촌평
- CMS는 메디케어/메디케이드에 참여하는 요양병원에 대한 질 관리 사업(Skilled Nursing Facility Quality Reporting Program)을 시행하고 있다. 요양병원 질 평가에서는 낙상, 욕창, 감염, 신체적 기능은 물론 약물 관리, 지역사회 퇴원, 재입원, 비용 등을 포함하는 포괄적인 내용을 다루고 있다. 일부 평가 지표는 승인을 얻지 못했음에도 불구하고 포함되어 있다.
- 요양병원 가치기반 구매 사업은 평가 내용에 재입원에 대한 성과만을 다루고 있다. 요양병원과 관련된 메디케어 Part A FFS 비용 2%를 지불하지 않고 재원을 조성하고 있으며, 전체 재원의 60%를 성과에 따라 재분배하고 있다. 요양병원 가치기반 구매 사업 효과를 검토한 바에 의하면 재입원에 대한 성과는 점진적으로 개선되고 있다. 하지만 취약 계층을 진료하는 요양병원에게 불리하게 작용하는 있다는 지적이 나오고 있어 이에 대한 개선이 필요하다.
- 핵심 문장
- The SNF Value Based Program currently uses the SNF 30-day all cause readmission Measure, which evaluates the risk- standardizied readmission rate of unplaned all cause readmission.
- In other words, as currently structured, the SNF Value Based Program helps the “rich get richer” (SNFs that are already high performing rewarded) and financially punishes nearly all SNFs that were already poor (in terms of baseline performance) what the level of improvement.
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