김선민(원장)

평가위원들께서 직원을 위한 뉴스레터를 발간하신다는 소식을 듣고 감회가 새로웠습니다. 2006년, 제가 처음 심평원에서 평가위원으로 일을 시작하던 때가 생각났습니다. 위원으로서 하고 싶었지만 못한 일이 많았는데, 그중 하나가 뉴스레터 만들기였습니다. 이제라도 일곱 분의 평가위원들이 합심하여 뉴스레터를 만든다고 하시니, 정말 감사한 마음입니다.

제가 평가위원 면접을 보러 오던 날은 하루 종일 심평원이 뉴스에 나왔습니다. 기관별 감기 항생제 처방률이 전 국민에게 처음 공개되었기 때문입니다. 54번째 발표한 감기 항생제 사용 평가 결과는 이제 더 이상 화제는 아니지요. 그간 참으로 많은 변화가 있었습니다. 

입사한 이후에 제 일은 적정성 평가가 무엇인가를 정의하는 일에서 시작했습니다. 지금 생각하면 생뚱맞게 들리겠지만, 당시에는 적정성 평가가 의료의 질 평가를 의미한다는 것에도 합의가 이뤄지지 않고 있었습니다. 의료의 질이 무엇을 의미하는지는 말할 것도 없었고요.

사실 이 사회적 합의 문제는 15년이 더 흐른 지금도 완전히 해결되지 않은 것 같습니다. 그동안 우리가 노력해서 참 많은 영역을 평가했지만, 국민들은 아직 ‘적정성’이란 단어에 친숙하지는 않습니다. 지난 호에 실렸듯이 적정성의 의미를 담은 법률 조항이 올해가 되어서야 겨우 만들어진 것이 그 불완전성을 반증합니다.

하지만 그동안 우리 원의 노력은 참 많은 결실을 맺었습니다. 2001년 항생제 처방률, 조혈모세포이식 기관 평가 등 5개 항목에 불과했던 적정성 평가가 2022년 현재 환자경험, 입원일수 등 37개 항목으로 늘었습니다. 청구 자료에 의존하다가 2004년 허혈성 심질환 평가에 처음으로 임상 정보를 받기 시작했습니다. 서면으로 수집하던 평가 자료(임상 정보)를 전산화하여 웹 방식으로 받았고, 나아가 E-form을 통해 의무기록에서 자동 추출을 하는 체계를 구축했습니다.

개인적으로 가장 생생한 변화를 하나 소개합니다. 당시 서초동 본원에서 가장 멀리 떨어져 있던 의료기관 한 곳이 유달리 평가 프로파일이 안 좋았습니다. 평가실의 부탁을 받고 다섯 시간 가까이 버스를 타고 가서 병원 의사들에게 적정성 평가에 대해 소개를 했습니다. 항상 그랬지만, 최근 몇 년의 평가 결과를 가지고 설명했습니다.

다른 항목들이 전반적으로 안 좋았는데, 그 가운데 눈에 띄는 것이 있었습니다. 당시에는 기관별 중증도 보정 제왕절개수술률을 평가해서 발표하고 있었는데, 그 기관은 처음에는 “높음”이다가 다음 해는 “보통”, 이어서 그다음 해에는 “낮음”으로 바뀌어 있었습니다. 제왕절개수술률을 그렇게 낮추는 것이 통상적으로 매우 어려운 일인지라, 강의가 끝나고 따로 병원 직원들에게 제가 물었습니다. 어떻게 그런 일이 가능했냐고요. “처음에는 산부인과 선생님들이 많이 저항하셨지요. 심평원에서 평가 결과가 나오고 위원님과 평가실 직원들이 오셔서 직접 대면하시더니 이제 좋아졌어요.”

당시 제게 “도대체 왜 급성 심근경색증 환자에게 베타차단제를 쓰라고 강요하는 겁니까?”하고 물으시던 심장내과 선생님이 계셨는데, 다음 번 평가에서는 그 결과도 좋아졌습니다. 나중에 안 일이었습니다.

사실 저는 그 당시 매일 반복되는 일과, 딱히 제 것이라 할 수 있는 성과의 부재 등으로 제 일에 회의를 느끼고 있었습니다. 하지만 우리가 노력한 결과 병원의 진료 행태가 바뀌고, 그 결과 그 지역 산모들의 제왕절개수술률이 떨어진다는 것은 분명 ‘우리’의 성과라 할 수 있었습니다. 저의 시간과 열정을 바칠 만한 가치가 충분하고도 넘치는 일이었습니다. 그 후 우리의 노력을 외국에 소개하는 일에도 열정을 바쳤습니다. 다른 나라들도 우리의 노력에 박수를 보냈습니다.

물론 적정성 평가는 완성형이 아닙니다. 임상적 효과성에 치중한 평가 영역을 환자안전과 환자 중심성으로 대폭 확대, 전환해야 합니다. 지금처럼 오래 걸리는 평가 방식을 개선해서 실시간에 가까운 평가를 해야 합니다. 결과 공개도 국민들이 훨씬 더 쉽게 받아볼 수 있도록 해야 합니다. 구조나 과정 중심의 평가를 결과 위주로 바꿔야 합니다.

변화하는 의료 환경에 따른 평가 업무와 함께 최근 평가 지표 개선 등 많은 업무 속에서 여러 어려움이 있는 것에 대해 격려와, 칭찬을 함께 하고 싶습니다. 또 개정된 평가 관련 법안을 우리의 평가 업무에 어떻게 녹여내어야 할지, 방안 마련에도 힘쓰는 노고도 잘 알고 있습니다. 지금까지 20년 넘게 노력해 온 적정성 평가는 이제 도약을 앞두고 있습니다. 새로운 도약은 평가 실무를 맡고 있는 우리 직원들이 잘 해 낼 것이라 믿습니다. 국민이 받는 의료서비스의 질이 높아지는 이 소중한 일이 직원들의 삶에 보람이 되기를 진심으로 기원합니다. (2022. 9. 15.)

이 코너는 의료 질과 환자안전의 기본 개념과 이론을 소개합니다. ‘101’은 미국 대학에서 👩🏻‍🎓 어떤 분야의 개론이나 입문 과정의 교과목 번호로 흔히 쓰인다고 합니다. 기본적인 것이 가장 중요한 법이래요. 즐독하세요!

우리는 그간 두 가지를 공부했지요. 첫 호에서는 질 향상이라는 용어의 적절성을, 2호에서는 의료 질 향상의 주체와 각자의 역할을 학습하였습니다. 오늘은 조금 더 추상적인, 그러나 중요하고 기본적인 개념을 살펴보려고 해요. 약간 긴장? ㄴㄴ 😉

오늘 주제는 바로 의료 질 개념입니다. 

인터넷에서 “define: quality of care”으로 구글링하면 가장 먼저 나오는 것이 세계보건기구(World Health Organization, WHO)의 의료 질 개념 정의입니다. 두 번째로 보이는 검색 결과는 미국 의학한림원(구 학술원 의료정책분과, Institute of Medicine, IOM)의 의료 질 개념 정의고요. 사실 WHO의 의료 질 개념은 IOM가 제안한 개념 정의를 바탕으로 삼고 있어서 둘은 서로 비슷합니다. (아래 인용문에서 괄호 안의 문구는 WHO 개념 정의에서 빠져 있습니다. 요거 하나가 둘의 차이예요.) 그 아래로 다양한 정의가 나오지만 결국 WHO가 채택한 것이 표준입니다. 

Quality of care is the degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes (and are consistent with current professional knowledge).

먼저 “degree”라는 단어. 이 말에는 여러 의미가 있겠지만 여기서는 ‘정도(程度)’라는 뜻이 맥락에 맞는 것 같아요. 정도는 계량화와 연결되니 ‘quality는 측정 가능하다’는 의미가 되겠습니다. 일상 업무가 측정이 기본인 적정성 평가를 하시는 선생님 입장에서는 뭥미❓ 하실지 몰라요. 근데요, 의료 질이 측정 가능하다는 데 어느 정도 합의가 이루어진 것은 그리 오랜 일이 아닙니다.

도나베디언 선생님이 의료 질 평가를 위하여 의료와 구조와 과정, 결과 세 측면에서 데이터를 수집할 수 있다고 처음 제언한 것이 1966년 논문에서였거든요. 그로부터 30여 년이 지나 도 선생님이 책을 썼을 때 여전히 이렇게 적으셨어요. “일부에서는 모든 사람이 수용할 만한 의료 질 개념 정의나 측정 방법이 있을 수 없다고 주장한다.” 물론 선생님은 이렇게 답합니다. “I must wholeheartedly reject them.” (킹받으셨을까요? 🤣) 시대가 바뀌었고 학문이 진보한 결과입니다. 

다음으로 “health services”. 이 말은 보통 ‘보건의료 서비스’로 번역하는데 포괄 범위가 어디에서 어디까지일까요? 규범적으로는 보건의료 스펙트럼 전체가 대상이 되어야 할 것 같아요. 개인(individuals)을 상대로 제공되는 금연 상담 등 건강증진, 백신 접종이나 암 검진 같은 예방, 우리가 익숙한 다양한 진단과 치료 서비스, 재활, 호스피스·완화의료, 요즘 가끔씩 듣게 되는 ‘transitional care’ 등도 포함되겠죠? 구체적인 서비스를 뒷받침하는 이송(transport) 등 유무형의 시스템도 관계가 있겠습니다.

그 뒤에 “populations”, 즉 인구, 인구 집단이라는 말이 있습니다. 이건 우리가 익숙한 것은 아니예요. 개인이 아니라 집단을 상대로 하는 보건의료 서비스, 무엇이 있을까요? 미국 질병통제예방센터(CDC)의 장을 역임하였던 토머스 프리든의 건강 영향 피라미드(health impact pyramid)는 이런 종류의 보건의료 서비스를 분류하고 그 전형적인 예를 보여 줍니다. 인구 집단 보건의료 서비스를 대상으로 질을 측정하는 등 평가를 하는 것도 가능합니다. 사실 이러한 활동은 보건사업 평가(health program evaluation)라는 이름으로 불리며 국내에서도 많이 하고 있습니다. 그 역사도 이미 오래되었지요. 다만 건강보험이 재정을 부담하지는 않아서 우리 원이 평가하진 않습니다. 하지만 보건의료의 질을 말할 때 인구 집단 보건의료 서비스를 빠뜨려서는 안 돼요. 🙅 이것이 의료 질 개념 정의에 populations이 들어간 이유일 것입니다. 

오늘은 여기까지 하겠습니다. 다음 호에서 의료 질 개념을 이어서 살펴보겠습니다!

참고 문헌 Institute of Medicine (US) Committee to Design a Strategy for Quality Review and Assurance in Medicare; Lohr KN, editor. Medicare: A Strategy for Quality Assurance: VOLUME II Sources and Methods. Washington (DC): National Academies Press (US); 1990. 5, Defining Quality of Care. 

이 코너는 우리가 하고 있는 적정성 평가 항목과 관계 있는 연구 문헌을 소개합니다. 문헌의 서지 사항을 제시하고 초록을 번역하며 촌평을 하는 것으로 구성됩니다. 많이 기대해 주세요! ✌🏼

지난 3월, 2020년 천식 적정성 평가(8차), 만성 폐쇄성 폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 적정성 평가(7차) 결과가 공개되었습니다. 보도 자료에 따르면 “인구 10만 명당 우리나라 만성 호흡기 질환 입원율은 적정성 평가 도입 이후 꾸준히 감소하는 추세로 개선 효과가 나타나고 있”습니다. 🤩 그러나 “여전히 천식의 폐기능 검사와 흡입 약제 처방이 미흡해 😞 심사평가원과 의료계는” 적극적인 안내와 홍보 활동을 하는 중입니다.

천식이나 COPD 진단에 필수적이라는 폐기능 검사 시행률은 적정성 평가와 결과 공개에도 좀처럼 개선되지 않았습니다. 천식을 예로 들면 첫 평가가 있었던 2013년 폐기능 검사 시행률이 상급종합병원 80.6%, 종합병원 59.5%, 병원 34.8%, 의원 17.1%였고 이번에 공개된 2020년 평가 결과는 상급종합병원 88.5%, 종합병원 73.5%, 병원 41.1%, 의원 26.8%입니다. 병원과 의원의 검사 시행률은 여전히 50% 미만이며 특히 환자가 많은 의원의 검사 시행률이 너무 낮습니다. 과제 중 하나입니다. 

한국의 연구진은 이미 이 문제에 관심을 가졌습니다. 2020년 「한국에서 천식 관리 지침 실행과 가능한 방해 요인」이라는 제목의 논문이 그것이죠. 이제 한 걸음 더 나아가 봅시다. 방해 요인과 조력 요인 확인뿐 아니라 해당 요인에 대처하는 중재 방안 모색이 필요합니다. 💪🏼 오늘 소개하는 논문 「일차의료에서 천식과 COPD 폐기능 검사의 방해 요인과 조력 요인: 이론적 영역 틀을 이용한 체계적 고찰」은 이런 방향에 부합하는 내용을 담고 있는 것 같습니다. 

Yamada J, Lam Shin Cheung J, Gagne M, Spiegel-Feld C, Aaron SD, FitzGerald JM, Gershon AS, Gupta S. Barriers and Enablers to Objective Testing for Asthma and COPD in Primary Care: A Systematic Review Using the Theoretical Domains Framework. Chest. 2022 Apr;161(4):888-905. doi: 10.1016/j.chest.2021.10.030.

배경 진료 지침이 오랫동안 권고해온바 천식과 COPD 진단에는 폐기능 검사가 필요하다. 그러나 많은 일차의료 환자는 폐기능 검사 없이 임상적으로 천식이나 COPD를 진단받는다. 이 때문에 환자는 종종 불필요한 치료를 받고 의료비와 부작용이 증가하며 정확한 진단이 늦어진다.

연구 질문 일차의료에서 천식이나 COPD, 둘 모두에 대한 폐기능 검사의 방해 요인(barriers)과 조력 요인(enablers)은 무엇인가? 

연구 설계와 방법 일차의료에서 천식이나 COPD, 둘 모두를 진단하기 위하여 시행하는 원내외(in-office or out-of-office) 폐기능 검사의 장애 요인과 조력 요인을 보고한 질적·양적 연구 문헌을 검색하였다. 리뷰어 두 사람이 초록과 전문(full-text)을 독립적으로 선별하였고 혼합 방법 평가 도구(Mixed Methods Appraisal Tool)를 이용하여 연구 방법의 질을 평가하였으며 연구 대상에 포함된 문헌에서 데이터를 추출하였다. 미리 만든 매뉴얼에 따라 방해 요인과 조력 요인을 코딩한 후 이론적 영역 틀(Theoretical Domains Framework, TDF)에 따라 이를 분류하였다. 

결과 우리는 논문 7,988편을 확인하고 336편의 논문 전문을 검토한 후 체계적 고찰 대상으로 18편의 논문을 선정하였다. 18편 중 12편은 양적 연구, 세 편은 질적 연구, 나머지 세 편은 혼합 방법 연구였다. 18편 모두 원내 검사를 다뤘으며 11편은 원외 검사도 연구하였다. 천식과 COPD, 원내와 원외 세팅에서의 방해 요인과 조력 요인은 비슷하였다. 또 (신뢰도 높은 폐활량 측정 기술 같은) 조력 요인보다는 (폐활량 측정의 유용성에 관한 지식 부족 같은) 방해 요인이 많이 보고되었다. 방해 요인은 (원내외 세팅에 대하여) TDF 영역 (14개 중) 아홉 개에 연결되었다. 조력 요인은 원내 검사의 경우 세 영역에, 원외 검사의 경우 다섯 영역에 연결되었다. 

해석 일차의료에서 호흡기 질환에 대한 폐기능 검사의 방해 요인은 복잡하고 많은 이론적 영역에 걸쳐 있다. 성공적인 중재는 그에 상응하여 여러 행동 변화 기법을 활용해야 한다. 천식이나 COPD에 대한 진단적 검사의 과소 이용 문제를 해결하기 위해서는 이론에 바탕을 둔 다면적 중재를 개발하고 검증해야 한다. 

촌평

1. 진료 지침의 최대 과제는 개발보다는 실행(implementation) 같다. 지침이 있더라도 그 사실을 아는 사람은 적고 지침을 숙지하는 사람은 더 적으며 실행하는 사람은 더욱 더 적다. 실행 과학(implementation science)이 대두한 이유다. 
2. 의료 질 향상을 위해서는 다면적·다층적 접근이 필요하다. 의료 질 문제에는 마법 탄환이 없다. 적정성 평가는 건강보험 의료 질 향상의 핵심 수단이다. 그러나 평가와 결과 공개가 의료 질 향상으로 이어지는 것이 당연한 일은 아니다. 
3. TDF는 의료 질 문제를 분석하고 중재를 설계하는 데 활용할 수 있는 유익한 도구다. 이 도구가 포괄하는 영역은 지식, 기술, 사회적·전문직 역할과 정체성, 능력에 대한 믿음, 낙관주의 등 14개다. TDF의 타당도 검증 논문은 여기에 있다.