QSMu #6 지표 정리의 고단함 뒤에 남는 것은? |
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지표 정리의 고단함 뒤에 남은 것은?
김양중(상근평가위원)
- 의원급 일부 의료기관만 제외하면 병원, 종합병원 등 대형병원들은 거의 ‘100% 목표 달성’인데 계속 지표를 가져가야 할까요?
= 의사로서 동료 의사를 비판하면서까지 지키고 싶은 것이 있습니다. 특히 가난한 의료급여 환자들이 제대로 검사도 받지 않아 상태도 모르고 또 투석 뒤 결과가 좀 나아졌는지도 확인하지 않으면서 그냥 혈액투석을 받고 있다는 현실이지요. 그나마 평가 지표라도 있으니 이런 의사들의 행태를 조금이라도 막을 수 있는 겁니다. (특히 가난한 이들이 적절한 치료를 받아야 한다는 저 훌륭한 의사 선생님의 말씀을 어찌 거부할 수 있을까? 훌륭하시다.)
- 일부 의원들이 그렇게 과소 또는 부실한 진료를 한다면 이는 심사나 조사 등을 통해서 해결해야 할 일이지, 평가를 통해서만 할 수 있는 일은 아닌 것 같은데요?
= 물론 그렇지요. 심사 및 조사 등 어떤 수단이든 동원해서라도 환자들이 돈벌이 대상이 되면 안 되도록 만들어야지요. 그렇지만 평가라는 영역에서도 의료 질을 높일 수 있도록 해당 지표는 유지해야 합니다. 만약 없앴다가 다시 예전으로 돌아가 가난한 환자들이 부실한 치료를 받게 된다는 그 책임은 누가 져야 할까요? (평가에 이렇게 진정성을 가진 의료 공급자들이 있다니 역시 거부할 수 없군. 하긴 예전에 의료급여 혈액투석 환자들을 차로 이동시켜 부실한 투석치료 하면서 돈벌이하고 있다는 기사도 많은 언론에 보도된 바 있지.)
- 그렇다고 세 가지 지표 모두가 다 필요한 것은 아닐 것 같은데요. 심평원이 정한 원칙에 따라, 그리고 지표분과위원회가 권고한 사항에 따라 한두 지표는 모니터링 지표로라도 돌려놓고 추후 의료 질이 떨어졌다는 결과가 나오면 다시 지표에 넣거나 그렇지 않으면 지표에서 정리하는 방안은 어떨까요?
= 저의 의견은 개인 의견이 아닙니다. 학회를 대표해 나온 것이며, 이 역시 학회의 입장을 이야기하는 것이라 제가 이 자리에서 합의해 준다고 해도 학회가 반발하게 될 것입니다. (학회까지 동원해서 주장하시는 것은 좀 너무 하시는군. 하지만 오죽했으면 그러셨을까? 그렇다고 기죽지는 말아야지.)
※ ( )은 당시 회의에 참석했을 때 필자의 속마음이며, 회의 자리에서 한 얘기는 아닙니다. ‘외부 유출 금지’ 당부드립니다.
한 해의 마지막 달인 12월을 맞아 지난 1년 평가 업무를 돌아보면 그 핵심에는 평가 지표의 재평가 또는 정리 업무를 꼽을 수 있겠습니다. 지난해 지표의 재평가 및 정리 사업이 확정된 뒤 올 한 해 내내 각 항목분과에서는 지표 정리를 결정하는 회의를 열어야 했습니다. 1~2년 주기로 일상적으로 진행해야 하는 평가 업무도 벅찰 수 있는데, 지표 정리라는 새로운 업무를 해야 했으니 평가실 모두가 평소보다 두 배 또는 그 이상으로 많은 일을 해야 했습니다. 회의 자료를 만들어야 하고 회의에서 다소 논란이 많은 내용을 발표해야 하는 대리·과장님부터 분과위원회에서 어떻게 큰 문제 없이 통과시켜야 할 것인가를 고민하던 팀장·부장·실장님까지 일에 열중하다 보니 다들 한 해가 어떻게 지나갔는지도 잘 모르실 것입니다.
20년 가까이 평가가 진행되면서 항목과 지표가 많은 증가한 사실은 잘 알고 계실 것입니다. 항생제 및 주사제 적정성 평가나 ‘환자 경험 평가’처럼 의료 공급자는 반대하지만 정부의 정책 목표로 진행해야 했던 평가부터 혈액투석이나 수혈 평가처럼 학회 등 의료 공급자가 앞장서서 더 세밀하게 평가를 해야 한다고 주장하기도 하고 주의력결핍과잉행동장애(ADHD) 평가가 필요하다는 학회의 주장을 검증하기도 했습니다. 이런 상황에서 그동안 해 왔던, 즉 다소 관성에 빠져 있던 지표를 정리하기 위해 의료 공급자는 물론 환자 및 소비자단체들을 설득해야 하는 일은 쉽지만은 않은 일이었습니다.
평가실의 많은 항목 분과들이 다 함께 노력한 결과 25개 항목 가운데 13개에서 140여 개의 지표가 정비되었습니다. 항목 가운데 많은 곳은 한 항목에서 9개나 정비되었고, 그동안 많은 비중을 차지했던 구조나 과정 지표도 다소 감소했습니다. 특히 과정 지표는 기존에 견줘 3분의 1 가량이 종료되었고, 비핵심지표 역시 대폭 줄어 핵심지표가 전체의 86%가량을 차지하게 되었습니다. 여기에 각 항목에서 지표별 우선순위를 설정한 것도 중요한 업무였음은 두말할 필요도 없습니다. 이렇게 ‘지표를 줄이는 것이 무슨 성과이냐?’라는 질문도 있겠지만, 의료의 질을 향상시키는 데에 기여를 하지 못하는 지표 때문에 의료기관은 물론 심사평가원의 역량을 낭비하지 않도록 만든 것은 큰 성과라 할 수 있습니다.
간략히 정리하자면 이번 지표 정리 및 재평가 사업은 앞으로 결과 지표 중심, 즉 진료 성과를 측정하는 방향으로 평가가 진행될 수 있는 기반을 만들었다고 할 수 있겠습니다. 물론 이 과정에서 여러 한계점이 도출되기도 했습니다. 이는 우리가 성찰해야 할 점인 것과 동시에 교훈이라 할 수 있습니다. 종료된 지표 가운데 의료 질 향상을 직접 측정할 수 있었다면 이는 종료된 뒤에도 의료 질 향상의 유지를 확인할 수 있는 사후 관리 방안이 있어야 합니다. 이보다 더 중요한 점은 의료의 질을 직접 표현해 주는 결과 지표의 확충입니다. 지표 정리 과정에서 의료 공급자는 물론 소비자단체 등에서도 이는 수없이 주장한 바 있습니다. 이 때문에 지표 정리 및 재평가 사업 진행 전에 새롭게 도입할 수 있는 결과지표(또는 핵심지표)가 미리 만들어져 있었으면 더욱 의미 있는 정비 사업이 될 수 있었다는 (물론 실현하기는 매우 힘들지라도) 욕심이 생기기도 했습니다. 교훈과 과제까지 남을 정도로 지표 정리 및 재평가 사업은 비록 많은 고생을 했지만 그만큼 필요한 과정이라는 것을 반증했습니다.
새 가운데 독수리는 새 중에서 크기도 크지만 오래 사는 종류로 유명합니다. 그런데 이 독수리는 수명이 40년이 되면 부리와 발톱, 깃털을 모두 뽑아 새로운 부리, 발톱, 깃털로 다시 태어난다고 합니다. 이 과정을 거치면 남은 30년 동안 이른바 하늘을 지배하는 독수리로 살 수 있지만, 그렇지 못하면 40년에서 그친다고 합니다. (이 글 쓰면서 알게 됐는데요. 독수리 이 얘기는 사실이 아니랍니다. 그럼에도 불구하고 이 글을 남겨 놓는 이유는 저처럼 실수하지 말라는 의미에서 한 것입니다. 그냥 환골탈태하자는 얘기로 받아 주세요. 대신 이 독수리 얘기는 다른 데 가서 절대 인용하지 마시기 바랍니다. 혹시 다른 이가 말하면 ‘진실 아닌 얘기를 하고 있구나’라고 생각하시면 됩니다.) 그래서 뭐 그렇다는 얘기이지, 우리가 ‘새’가 되자는 말은 아닙니다. 그렇게 새로 태어나자는 강조입니다.
하고 싶은 말은 우리 국민이 받는 의료의 질을 향상시키기 위한 적정성 평가가 앞으로 새로운 세상을 펼쳐 나가길 기대하며, 지난 한 해 다들 정말 고생 많으셨다는 말씀 꼭 드리고 싶습니다. 새해 복 많이 받으시고, 행복한 새해와 함께 건강한 나날들 기원드립니다. (2022. 12. 15.)
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QSMu101: 의료 질의 구성 요소 ⑵
최용준(상근평가위원)
이 코너는 의료 질과 환자안전의 기본 개념과 이론을 소개합니다. ‘101’은 미국 대학에서 어떤 분야의 개론이나 입문 과정의 교과목 번호로 흔히 쓰인다고 합니다. 기본적인 것이 가장 중요한 법이라고 합니다. 조금이라도 도움이 되면 좋겠어요.
이번 호부터 여섯 차례에 걸쳐 미국 의학한림원(Institute of Medicine, 이하 IOM으로 부름. 현재의 National Academy of Medicine)의 보고서 내용을 중심으로 의료 질의 구성 요소―안전, 효과, 환자중심성, 적시성, 효율, 형평―를 살펴봅니다. 오늘은 그 첫 번째 시간입니다.
안전, 환자안전은 2001년 IOM 보고서 『의료 질의 틈새를 건너가기: 21세기를 위한 새로운 의료 시스템(Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century)』가 의료 질 향상의 첫 번째 목표로 꼽은 것입니다. 그전에도 환자안전은 강조되었습니다. 멀게는 히포크라테스 선서에 나오는 유명한 구절, “First, do no harm” (주: 선서에는 같은 취지의 구절은 있으나 똑같은 표현은 없다고 합니다)에서부터, 가깝게는 본격적인 환자안전 연구의 출발점이 되었던 Harvard Medical Practice Study 등이 그 바탕이 되었습니다.
가장 중요한 전환점은 2000년 IOM 보고서 『사람은 누구나 잘못할 수 있다: 더 안전한 의료 시스템 구축하기(To err is human: building a safer health system)』의 출간이었습니다. 보고서는 의료 오류로 인하여 사망한 입원 환자 수가 1997년 미국에서만 44,000~98,000명에 이르는 것으로 추정하여 충격을 주었습니다. 그러나 보고서는 시스템 변화에 초점을 맞춘 접근을 통해서 의료 오류를 효과적으로 예방할 수 있다는 희망적 메시지도 던졌습니다.
2001년 IOM 보고서는 의료가 안전해야 한다고 주장합니다. 즉 “환자를 도우려는 의도에서 제공된 의료가 환자에게 해를 입히는 것을 피해야 한다(39쪽)”는 것입니다. 안전은 보통 ‘환자’안전을 가리킵니다. 그러나 우리가 의료에서의 안전을 말할 때 보고서의 다음 구절은 종종 빠뜨립니다. “의료인도 해를 입어서는 안 된다(nor should harm come to those who work in health care, 44쪽).” 보고서도 거기에서 더 나아가지는 않지만 우리가 안전, 환자안전을 말할 때 의료인의 안전에 대해서도 생각해 보아야 할 것 같습니다.
환자안전 사건이나 의료 오류는 모든 종류의 의료 서비스에서 발생할 수 있습니다. 널리 읽히는 환자안전 교과서의 하나인 『 환자안전 이해하기(Understanding patient safety)』를 보면 의료 오류의 종류가 얼마나 다양한지 알 수 있습니다. 투약 오류, 수술 오류, 진단 오류, 인간 요인과 사람-기계 인터페이스에서의 오류, 전환과 교대 오류, 팀워크와 커뮤니케이션 오류, 보건의료 관련 감염 등이 그것입니다. 또 다른 교과서인 『 환자안전과 임상 위험 관리 교과서(Textbook of patient safety and clinical risk management)』는 중환자의학과와 마취통증의학과, 외과, 응급의학과, 산과, 내과, 방사선종양학과, 정형외과, 정신건강의학과, 소아청소년과, 영상의학과, 진단검사의학과, 안과 등 전문과목별 환자안전 문제를 다루고 있습니다.
다시 2001년 IOM 보고서로 돌아갑시다. 보고서는 환자안전을 보장하려면 환자가 한 진료 세팅에서 다른 진료 세팅으로 넘어갈 때, 즉 전환기(transition)에 환자안전에 특히 유의할 필요가 있음을 강조합니다. 이때 중요한 것은 정보, 즉 정보 지속성과 정보에 대한 접근성입니다. 환자의 병력, 약물 처방, 진단명, 치료 및 관리 계획 등 환자의 관한 정보가 잘 보호된 상태로 병원 의료진에게서 지역사회 의료진에게로 넘어가야 합니다. 환자에게 환자 자신에 관한 정보를 전달하는 일도 중요합니다. 환자가 충분한 정보가 있는 상태에서 임상적 의사결정과 진료 과정에 참여한다면 환자안전은 그만큼 더 잘 보장될 수 있기 때문입니다.
오늘은 안전에 관한 2001년 IOM 보고서의 서술 내용을 살펴보았습니다. 환자안전 사건의 규모와 원인, 발생 기전, 예방 전략과 방법, 환자안전 법과 제도, 국제 동향과 한국의 현황 등은 기회가 닿는 대로 하나씩 살펴볼 수 있기를 희망합니다. |
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문헌 속 적정성 평가: 적정성 평가의 기원
김남순(상근평가위원)
이 코너는 우리가 하고 있는 적정성 평가 항목과 관계 있는 연구 문헌을 소개합니다. 문헌의 서지 사항을 제시하고 초록을 번역하며 촌평을 하는 것으로 구성됩니다. 많이 기대해 주세요.
한 해를 마무리하는 시점에서 적정성 평가의 기원을 찾아보고자 합니다. 혹자는 의료의 질 평가에 대한 기원을 찾다가 고대 바빌로니아 시대로 거슬러 올라가기도 합니다. 함무라비 법전에 의료서비스 가격과 함께 수술에 실패했을 때 의사가 받아야 하는 벌이 새겨져 있다는 점을 들어서 질 평가의 기원으로 보는 것입니다. 그런데 고대의 사건을 아는 것도 좋은 일이지만, 현대 의료의 관점에서는 가난한 환자들이 죽음을 기다리는 곳이었던 병원이 근대적 시설로 변화되는 시기에 나타난 질 평가를 파악하는 것이 더 유용할 것 같습니다.
오늘 소개하는 논문은 1861년에 런던에 있는 종합병원에서 입원환자 진료기록수집 과정과 병원별 진료실적, 원내 사망률을 출간한 것이며, 현대 적정성 평가의 기원으로 간주될 수 있을 것입니다. 약 160년 전에 했던 분석이라 정밀하지는 않지만 적정성 평가의 기원이 매우 오래되었으며 질 평가의 기본적 아이디어는 비슷하다는 점을 확인할 수 있어서 참고할 만한 자료입니다.
Statistics of the General Hospitals of London, 1861. Journal of the Statistical Society of London. 1862;25(3):384-388. https://www.jstor.org/stable/2338540
런던에 있는 병원들의 진료기록을 체계적으로 수집하게 된 것은 1861년 가이(Guy) 병원이 주관한 회의에서 회계 담당 변호사 토마스 터너의 요청에 의한 것이었다. 안타깝게도 논문에는 그러한 요청을 하게 된 배경이 무엇인지 기술되어 있지 않다. 하지만 이와 같은 활동이 병원의 자발적 활동으로 시작되었다는 점은 분명한 것으로 보인다. 병원 관계자들이 연간 진료에 대한 기본 통계 및 사망률을 출간하는 작업이 매우 큰 공적 이익으로 이어진다는 점을 논의했던 것으로 보인다.
가이 병원에서 열린 회의 내용을 살펴보면 다음과 같다. 첫째, 대도시에 위치한 병원이 일정한 기록 양식을 수용하는 것이 중요하다고 간주하였다. 둘째, 각 의료기관이 제출하는 문서에는 환자의 연령, 성, 사회적 관계(결혼, 비혼, 사별), 직업, 상해 여부, 입원 및 퇴원 날짜, 진료결과, 입원일수 등을 포함하도록 했다. 셋째, 질병과 상해 유형은 Registrar General (출생, 사망, 결혼 등 기록을 관리하는 정부기관)이 수용한 명명법을 적용해서 분류하였으며, 플로렌스 나이팅게일이 추가한 내용도 포함되었다.(주: 플로렌스 나이팅게일은 여성으로서는 최초로 왕립통계학회 회원이 된 바 있으며, 1858년에 건강과 효율성에 영향을 미치는 요인과 영국 군인병원 관리에 대한 노트를 출간한 바 있다.) 또한 14개 병원에서 제출한 자료를 분석하는 작업은 통계학회가 담당한 것으로 나와 있다.
논문에는 총 5개의 표가 제시되어 있는데, <표 1>은 14개 병원의 입원과 퇴원 실적과 사망건수를 다루었다.(주: 원문에는 하나의 표를 두 개로 분리하여 제시함) 당시 병원당 연간 입원환자 수는 적게는 145명에서 많게는 5,565명까지 나타나서 병원 규모에 상당한 격차가 있음을 알 수 있다.(주: <표2>, <표3>은 내외과적 질환으로 구분한 내용과 입원일수를 다루고 있다.) <표 4>에 의하면 런던에 위치한 14개 병원에서 진료받은 환자의 연간 사망률은 9.5%였으며, 내과적 질환으로 인한 사망률이 외과적 질환으로 인한 사망률보다 2배 정도 높았으며, 병원 간 사망률 격차도 상당했던 것으로 나타났다. <표 5>는 일반병동과 특수병동으로 구분해서 살펴본 내용인데, 병원 내 혹은 병원 간 사망률 차이가 커서 조사했다는 점을 밝히고 있다.
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촌평
- 런던에 위치한 병원에 대한 1861년 진료실적에 대한 통계는 여러 병원의 자발적 활동으로 시작되었다.
- 출간 시점이 지금으로부터 약 160년 전임을 고려할 때 내과적·외과적 질환을 구분하고 일반병동과 특수병동을 구분한 사망률을 제시했다는 점은 놀라운 성과로 보인다.
- 핵심 문장: It suggested to the authorities of the several metropolitan hospitals that it will be of great public advantage if they will publish annually full report of the statistics of disease treated within the hospital, following, as far as practicable, the arrangement and nomenclature employed by the Registrar-General and by Miss Nightingale in the paper referred to in the third resolution.
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2022년 새해가 밝은 것이 엊그제 같은데 벌써 12월입니다. 기쁨은 나누면 배가 되고 슬픔은 나누면 반이 된다는 말이 있지요. 서로 격려하면서 조금 더 따뜻한 연말을 보내면 좋겠습니다. 올해 수고 많으셨어요. 그간 노고에 진심으로 감사드립니다.
뉴스레터 『의료 질과 환자안전』이 이제 6호를 맞았습니다. 12/23(금)까지 뉴스레터에 대한 바람을 남겨 주세요. 다섯 분을 추첨하여 커피를 한 잔 선물하려 합니다. 적어 주신 한마디는 내년 1월 발간될 7호에 싣겠습니다. 새해 복 많이 받으세요. |
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