김양중(상근평가위원)

올해 정부의 주요 보건의료 정책 가운데 우선순위를 정한다면 ‘필수의료 지원대책’을 꼽지 않을 수 없습니다. 이 대책의 배경에는 지난해 7월 서울의 한 대형병원에서 근무하던 간호사가 뇌출혈이 생겼지만 적기에 치료를 받지 못하여 사망한 사건이라고 할 수 있습니다. 여기에 의료인력 공급의 불균형 문제도 빼놓을 수 없습니다. 예를 들면 소아청소년과를 지원하는 전공의가 해마다 줄어 급기야 올해에는 전국의 소아청소년과 전공의 정원 약 200명의 15% 가량인 30여명이 지원하는 데 그쳤습니다. 최근 수년 동안 소아청소년과를 지원하는 전공의가 모자라 결국 전문의가 부족해지자 소아청소년 응급실을 운영하지 못하겠다는 병원도 속출하고 있습니다. 소아청소년 응급실을 비롯해 일반적인 응급실 초만원 사태는 여전히 해결해야 할 우리나라 보건의료체계의 고질병과 같은 일이기도 합니다.

이런 상황에서 정부가 지난 1월 31일 응급의료체계·심뇌혈관질환·산모 및 신생아 진료체계 개편 등과 같은 필수의료 지원대책을 내놓는 것은 당연한 일 같습니다. 우리 원의 업무와도 직접적인 관련이 있는 ‘건강보험 수가체계 한계를 보완하는 공공정책수가 도입’도 이 필수의료 지원대책에 포함되어 있습니다. 아울러 필수의료 강화를 위한 의료인력 양성 방안이나 전공의 배치 기준 개편도 들어 있고요. 물론 이 대책에 대해 매우 필요한 대책이라는 긍정적인 평가도 있기는 하지만 반대로 사실상 아무런 효과를 발휘하지 못할 미봉책이라거나 필수의료 지원이라기보다는 그동안 정부가 해결하고자 했던 여러 정책을 섞어 넣었다는 비판이 제기되기도 합니다.

이번 필수의료 지원대책을 보면서 이 대책이 ‘우리 원의 평가와는 무슨 관련이 있을까?’ 한번 생각하여 보았습니다. 우선 뇌출혈, 심근경색 등 급성기 치료가 사망 위험에 밀접한 영향을 주는 질환에 대한 응급의료체계를 개편한다는 내용이 들어 있어, 이미 적정성 평가를 시행하고 있는 ‘심혈관질환’이나 ‘뇌혈관질환’ 분과에 영향을 줄 수 있겠다는 생각이 들었습니다. 지금은 멈춰 있는 심혈관질환(내과)에 대한 평가가 다시 시작될 수 있는 계기가 될 수 있겠다는 생각도 들었고, 뇌혈관질환 평가는 더욱 강화될 수 있겠다는 전망도 해 보았습니다. 또한 중환자와 관련된 ‘중환자실’ 평가나 ‘신생아 중환자실’ 평가 역시 영향을 받지 않을까 하는 우려와 기대도 동시에 들었습니다. 정부가 필수의료 대책을 발표하면서 기존의 시설·인력 기준 이외에도 실제 치료 역량 기준을 추가해 심뇌혈관센터를 재평가하고 재지정한다고 하니, 무언가 업무가 더 늘어날 것도 같습니다. 여기에 상급종합병원 지정 및 평가에 중요한 예비지표도 중증 및 응급 진료 기능이 강화되도록 개선한다고 합니다.

만약 우리 원이 적정성 평가를 개선하려 한다면 이와 같은 정부 정책의 방향을 잘 이용할 필요가 있다고 하겠습니다. 아직은 아이디어 차원이라 구체적으로 어떤 개편 내용이 있을지는 잘 모르겠지만 개선의 적기라는 의미입니다.

필수의료 대책을 보면서 한 가지 더 ‘평가’에 관하여 생각한 점은 필수의료 대책이 얼마나 달성됐는지에 대한 평가가 필요하다는 생각이었습니다. 정부가 발표한 바를 보면, 뇌출혈에 대해서는 응급의료센터를 개선하면 ‘신속히 뇌출혈 수술을 받을 수 있게 됨으로써 환자 생명과 직결된 시간 단축이 가능’해진다고 했습니다. 제가 궁금한 것은 ‘신속히’는 얼마나 시간을 단축한 것이며, 치료받기까지의 시간을 줄이는 것 외에 환자를 살리는 어떤 내용을 더 평가해야 하는지였습니다. 심근경색 등 심혈관질환도 마찬가지입니다. 정책의 성패를 측정하는 목표치나 이에 대한 평가 계획까지 넣는다면 나중에 정책에 대한 평가를 잘 할 수 있지 않을까 하는 생각입니다. 평가 결과에 따라서는 기획재정부 등 정부의 예산 지원을 더 받을 수도 있겠지요. 소아청소년 응급환자에 대해서도 야간이나 휴일 등 언제든지 사는 곳과 가까운 응급의료기관에서 응급진료가 가능하도록 개선한다고 하였는데, 좀 더 구체적인 목표치와 평가 방법을 제시한다면 필수의료 대책이 좀 더 시민들에게 다가갈 수 있을 것으로 보입니다. 첨언하자면, 이런 평가 방법과 목표치 등이 정부의 필수의료 대책 발표 자료에는 포함되어 있지 않지만 정부가 이미 마련하거나 계획을 수립하고 있을 수 있습니다.

필수의료 지원대책과 평가에 관한 생각을 정리하자면 이 대책이 ‘중환자실’이나 ‘심혈관질환’ 등 해당 분야 평가에 영향을 줄 수 있어 우리 원이 이를 적극 활용할 필요가 있다는 것이고 다른 하나는 정부 대책에도 그 대책의 효과를 평가할 수 있는 계획을 함께 넣으면 어떨까 하는 생각이었습니다. 즉 평가가 매우 중요하다는 그런 말을 하고 싶었습니다. (2023. 2. 14.)

오늘 같이 살펴볼 📚 의료 질의 구성 요소는 환자 중심성(patient-centeredness)입니다. (이번에는 IOM 보고서 내용에 충실하게 공부하겠습니다.) 환자 중심성은 환자의 질병과 보건의료 이용 경험, 환자의 필요를 충족하려는 시스템에 초점을 맞춥니다. 환자 중심과 비슷한 말로는 사람 중심(person-centered, 세계보건기구는 people-centeredness라는 표현을 썼습니다), 소비자 중심(consumer-centered), 개인 맞춤(personalized), 개별화(individualized) 등이 있습니다. 이들 용어는 환자 개인의 필요와 가치, 선호에 대한 동정과 공감, 반응 같은 성질(qualities)을 포괄하지요.

요즘 환자와 보호자는 그 어느 때보다 의료에 관하여 잘 알고 있고 건강 및 의료 정보에 접근하기도 쉽습니다. 인터넷이나 스마트폰 📲 사용이 보편화되었고 이를 통하여 손쉽게 정보를 얻고는 하지요. 의료기관에 가기 전에 찾은 관련 정보를 들고 가서 의료인이 진단을 내리거나 치료 방침을 결정할 때 고려할 것을 요구하기도 합니다. 이와 같은 변화는 환자의 필요에 반응하고 환자와 의료인 관계를 재정립하는 좋은 기회가 될 수 있습니다.

하지만 현실에서는 환자가 좌절하기 일쑤지요. 🤦🏻‍♀️ 임상적 의사결정에 참여하기도, 적절한 정보를 얻기도, 의료인에게 이야기를 충분히 하는 것도 어렵습니다. 피커 연구소(Picker Institute)는 1988년부터 환자들의 이런 경험을 꾸준히 추적해 왔는데요, 연구소의 보고서에 따르면 환자들은 자신이 만난 의료인들은 대체로 예의발랐고 진료 과정에서 존중을 받았다고 합니다. 그러나 병원에서 퇴원할 때는 퇴원 후 건강을 어떻게 관리해야 할지, 예전에 하던 일을 언제 다시 해도 되는지, 퇴원 시 받은 약의 부작용은 무엇인지 등 필요한 정보를 제대로 받지 못했다는 것이 환자들의 호소였습니다. 한마디로 환자들은 자신이 원하는 정보를 얻는 데 여전한 어려움을 겪었다는 것이죠.

Gerteis 등(1993)이 환자 중심 의료(patient-centered care)의 영역으로 ⑴ 환자의 가치와 선호, 필요에 대한 존중 ⑵ 의료 조정과 통합 ⑶ 정보와 커뮤니케이션, 교육 ⑷ 신체적 편안함 ⑸ 두려움과 불안을 완화하는 정서적 지지 ⑹ 가족과 친구의 참여를 제시한 것은 이러한 상황에서였습니다.

의료가 겨냥하는 질병 완치는 ‘가능한’ 목표지만 환자가 겪는 고통의 완화는 ‘항상적인’ 목표입니다. 이런 목표를 달성하려면 기술적인 의료뿐 아니라 사람 간 상호 작용이 필요하지요. 환자는 저마다 가치와 선호, 필요가 다르므로 의료인 혼자서는 환자를 위한 최선의 결정을 내리기가 어렵습니다. 환자도 자신의 건강에 관한 결정에 참여하기를 원하는 추세지요. 환자의 참여가 환자가 바라는 진료 결과 개선에 도움이 된다는 점은 잘 알려져 있습니다. 이제는 환자 참여의 찬반을 따질 시기는 지났고 구체적인 방법론을 고민할 시점입니다. 💡

주의할 점은 환자의 참여가 획일적 표준이 되어서는 안 된다는 점입니다. 어떤 환자는 적극적인 역할을 하고 싶어 하겠지만 또 다른 환자는 의료인에게 많은 역할을 기대할 수 있지요. 중요한 것은 환자의 구체적 필요와 여건을 고려하여 의료를 제공해야 한다는 점입니다. 환자를 의료에 맞추는 것이 아니라 의료를 환자에 맞추는 것이 중요합니다. 우리가 지난 몇 년 동안 관심을 가져 온 환자 경험 평가는 이러한 활동의 출발점인 셈이지요. 해야 할 일이 많습니다.

참고 문헌 Gerteis M, Edgman-Levitan S, Daley J. Through the patient's eyes: understanding and promoting patient-centered care. San Francisco (CA): Jossey-Bass; 1993.