소시지, 젓갈, 햄 등과 같이 흔히 먹는 식품이 1군에 포함된 것들을 보면 발암물질 1군도 ‘뭐 별 것 아니’라는 생각을 하실 것 같습니다. 더 나아가 2B군에 속하는 아스파탐은 더 위험성이 낮은 것 아니냐는 생각도 하실 것 같습니다. 하지만 아스파탐이 발암물질 분류 안에 포함된 데에는 인구집단을 대상으로 한 연구나 실험동물 연구, 그리고 발암 기전을 밝힌 연구 등이 있었기 때문입니다. 인구집단을 대상으로 한 연구를 보면 유럽 여러 나라의 인구 48만 명을 대상으로 코호트 연구를 진행한 결과 일주일에 아스파탐이 포함된 음료를 하나 더 마실 때마다 간암 발생 위험이 6% 높아졌다고 합니다. 미국에서는 60만 명을 대상으로 진행한 코호트 연구에서 당뇨가 있는 경우 아스파탐이 든 음료를 하루 한 번 더 마시면 간암 발생 위험이 13% 증가했다고 합니다. 

아스파탐의 발암물질 논란에도 불구하고 여러 국제기구에서는 아스파탐을 섭취할 때 특별한 부작용이 나타나지 않으며 다만 일일 섭취허용량을 넘지 않도록 주의할 필요가 있다는 입장입니다. 일부에서는 위험성을 강조하면서 되도록 먹지 않도록 주의를 주고 있지만, 또 다른 보건의료 전문가들은 섭취 허용량 기준을 넘지 않으면 된다는 견해를 보이고 있습니다. 아스파탐이 든 음료를 먹을 겁니까? 말 겁니까? 참고로 국제암연구소(IARC)가 발암 위험성을 평가한 것은 1000개가량 된다고 합니다. 즉 우리가 살면서 접하는 수없는 물질이 발암 위험이 있는지 없는지도 현재는 잘 모릅니다.

이쯤 되면 ‘그런데 이 아스파탐이 적정성 평가와 무슨 관련이 있다는 말입니까?’라는 질문이 나와야 할 것 같습니다. 발암 가능성을 평가하는 국제암연구소(IARC)는 어떻게 발암물질을 선정할까요? 충분한 인구집단을 대상으로 한 연구, 실험동물 연구, 발암 기전을 밝힌 연구 등을 모아서 충분한 과학적 근거가 있는지 등을 평가해 위험군을 나눕니다. 1군이면 더 위험한 발암물질이라는 뜻이기보다는 2군에 속하는 것들보다는 과학적 근거가 더 충분하다는 의미입니다. 2군에는 특정 제초제처럼 이름만 들어도 발암물질 같아 보이지만, 그리고 김치보다 더 위험해 보이지만 과학적 근거가 아직 충분하지 않아 여기에 속해 있는 것도 있습니다. 발암물질 등 질병의 원인을 밝히는 역학 연구를 하다 보면 인과성을 흔들 수 있는 bias, confounding, chance와 같은 요소들이 많이 있기 때문이기도 합니다.

다들 아시다시피 적정성 평가는 평가 지표가 크게 세 영역으로 분류됩니다. 구조, 과정, 결과이지요. 대체로 결과 지표가 의료 질을 직접적으로 평가할 수 있으며 의료 소비자들도 쉽게 이해할 수 있는 것으로 알려져 있습니다. 하지만 여기에도 bias, confounding, chance와 같은 요소들이 관여할 수 있습니다. 예를 들면 중증 환자 비중이 높은 병원에서 더 나은 의료서비스를 제공했는데도 중증 환자가 별로 없는 의료기관보다 결과 지표가 나쁠 수 있다는 이야기입니다. 

중요한 점은 구조든 과정이든 결과 지표든 ‘어떤 지표의 점수를 높이면 실제로 의료 서비스의 질 향상으로 이어지는가’입니다. 구조 지표인 의료 인력을 더 확보하면 의료 서비스의 질이 높아지는지 아니면 꼭 필요한 검사를 시행하면 질이 더 높아지는지 등에 대한 근거가 필요하다는 말이지요. 국제암연구소가 많은 연구 결과를 모아 발암물질을 분류하듯이 적정성 평가에서도 각 지표가 실제 의료서비스의 질을 높여 환자의 건강 향상과 생명 연장에 기여하는지에 대한 연구가 많이 필요하며, 좀 더 연관성이 클수록 우선순위에 두는 그런 방향성도 있으면 좋을 것 같습니다. 물론 지금도 그렇게 하고 있지만, 변화하고 있는 의료 환경에 맞게 그런 연구와 지표의 개선도 더 많이 필요할 것 같습니다. (2023. 7. 19.)
 
P. S. 그래서 아스파탐이 든 막걸리나 음료수를 계속 마실 거냐고요? 아스파탐이 들어있지 않은 막걸리는 맛이 좀 밍밍하고 또 비싸기도 해서 양을 좀 줄여서 마셔볼까 합니다. 아스파탐이 든 음료수는 당분이 들어 열량이 높은 음료수보다는 나을 것 같아 여전히 먹을까 합니다. 

우리는 의료 질 평가를 많이 하고 있습니다. 『2023년 적정성 평가 현황 및 계획』을 보면 요양급여 적정성 평가 항목이 37개, 예비 평가 항목이 3개입니다. 또 평가 항목 중 💊 「수술의 예방적 항생제 사용」은 세부 항목이 18개에 이릅니다. 이런 상황에서 ‘무엇을 평가할 것인가?’란 질문은 다소 엉뚱하게 들립니다. 그러나 이 질문은 우리가 늘 염두에 두어야 합니다. 

• 그 문제가 자주 발생한다고 알려져 있다. 
• 수행 오류나 실패가 자주 발생한다고 알려져 있다. 
• 그러한 수행 오류나 실패가 발생하면 건강에 심각한 결과를 초래한다고 알려져 있고 비용도 많이 든다. 
• 문제의 오류나 실패는 다소 쉽게 교정될 수 있다. 

• 안전하고 양질의 의료에 대한 책임성
• 국가 표준에 따라 측정 혹은 조사된 서비스 제공 
• 질 개선 이니셔티브를 조정하는 통합된 프레임 생산 
• 양질의 의료서비스 제공에 필요한 작업과 개선이 필요한 포인트를 지속적으로 모니터링하고 평가하는 시스템
• 환자안전 문화 및 지도력(stewardship)과 같은 핵심 요소를 보유하고 있으며, 평가 기준에 부응하는 진료 과정과 개선 절차가 세팅되어 지속적 질 향상 가능   

• Certification: 권위 있는 정부 혹은 비정부 기관이 개인 혹은 기관, 객체(object) 혹은 과정이 사전에 정해진 요구 사항 혹은 실행 기준을 충족했는지에 관해 평가하는 것으로 법적 조항을 다루는 경우가 많다.  대부분 의 certification은 반복 과정은 아니며, 전형적으로는 인증보다는 적고 licensing보다는 많은 기준을 포함한다. 
• Licensing: 정부 기관이 개인 혹은 기관이 의료적 직업 혹은 전문직으로 서비스를 제공 혹은 관여할 수 있는 공식적 허가에 대한 것이다. Licensing은 의료기관, 시설 및 개인이 최소 기준을 충족했음을 보장하는 것이다. Licensing은 의무 사항으로 서비스를 제공할 개인 혹은 의료기관은 이를 지속적으로 유지해야 한다. 

• American Osteopathic Association (AOA)의 Healthcare facilities Accreditation Program (HFAP): HFAP 초기에는 정골(osteopathic) 병원부터 시작하여 급성기 병원, 병원 검사실, 외래수술센터 등을 인증하는 프로그램으로 발전, 이후 Accreditation Commission of Healthcare (ACHC)의 인증 프로그램과 병합 
• National Committee for Quality Assurance (NCQA): 건강보험, 정신건강 관리의료 조직(managed behavioral healthcare organization), 일반 관리의료 조직, preferred provider organizations  
• URAC (Utilization Review Accreditation Commission): 사례 관리, 보험급여 청구 과정, 질병 관리, 약물치료 관리, 의약품 급여 관리